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视瞻昏渺是指中老年人出现的眼外观无异常，但视物昏朦，且日渐加重，终致失明的眼病。该病名始见于《证治准绳·杂病·七窍门》，书中明确指出本病的发病年龄及视力随年龄增加而降低，直至失明的特点，曰：“若人年五十以外而昏者，虽治不复光明，盖时犹月之过望，天真日衰，自然目渐光谢。”该病多发生于50岁以上的中老年人，常双眼患病。
根据《证治准绳》对视瞻昏渺的论述，本节主要针对西医学的年龄相关性黄斑变性（age related macular degeneration， ARMD）进行讨论。该病又称老年性黄斑变性，临床上根据其眼底的病变分为干性和湿性两种类型。其他黄斑部的营养不良、炎症、变性可参考本节进行治疗。
【病因病机】
《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者”。结合临床归纳如下：
1.饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，浊气上泛于目。
2.素体阴虚，或劳思竭虑，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络则视物昏朦。
3.情志内伤，肝失疏泄，肝气犯脾，脾失健运，气机阻滞，血行不畅为瘀，津液疑聚成瘀，痰瘀互结，遮蔽神光则视物不清。
4.年老体弱，肝肾两虚，精血不足，目失猖养，以致神光暗淡。
【临床表现】
1.自觉症状 初起视物昏朦，如有轻纱薄雾遮挡。随着年龄增长，视物模糊逐渐加重，眼前出现固定暗影，视物变形。或可一眼视力骤降，眼前暗影遮挡，甚至仅辨明暗。
2.眼部检查 眼外观无异常，视力下降，不能矫正。①干性者（或称萎缩性、非新生血管性）：早期可见后极部视网膜有散在黄白色斑点状的玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，呈现色素脱失的浅色斑点和色素沉着小点，如椒盐状，中心凹光反射减弱或消失；后期后极部视网膜色素紊乱或呈地图状色素上皮萎缩区（彩图12-28-1）。②湿性者（或称渗出性、新生血管性）：初期可见后极部有灰白色稍隆起的视网膜下新生血管膜，其周围可见视网膜感觉层下或色素上皮下暗红色或暗黑色出血，病变区可隆起。病变范围小者约1个视盘直径，大者波及整个后极部（彩图12- 29-1）。出血多者可见视网膜前出血，甚至达玻璃体内而成玻璃体积血。晚期黄斑部出血机化，形成盘状瘢痕，中心视力完全丧失。
3.实验室及特殊检查
（1）荧光素眼底血管造影检查 萎缩性者早期可见后极部视网膜玻璃膜疣样荧光，或色素脱失样荧光形态，或脉络膜毛细血管萎缩、闭塞而呈低荧光区（彩图12-29-2）。渗出性者于动脉期可见脉络膜新生血管呈花边状、辐射状或绒球状的形态，后期呈现一片荧光素渗漏区，出血区则显遮蔽荧光（彩图12-29-2）。病变晚期视网膜下新生血管形成一片机化瘢痕。
（2）吲哚菁绿脉络膜血管造影检查 主要表现为脉络膜染料充盈迟缓或不规则，脉络膜动脉迂曲和硬化；它能够显示荧光素眼底血管造影不能发现的隐匿性脉络膜新生血管，且可清晰地显示脉络膜新生血管的位置和范围，可进一步用于指导激光治疗。
（3）OCT检查 在ARMD检查中，干性者可以看到玻璃膜疣，以及萎缩的视网膜色素上皮和神经上皮；湿性者可以清晰地显示脉络膜新生血管、出血、渗出及瘢痕的形态（彩图12-29-3）。
【诊断依据】
1.年龄 50岁。
2.视物昏朦或视力逐渐下降。
3.眼底检查萎缩性者可见黄斑部有玻璃膜疣或黄斑区内脉络膜毛细血管萎缩区，渗出性者见出血灶或纤维血管膜等。
4.荧光素眼底血管造影检查见黄斑部有玻璃膜疣样荧光灶，或荧光遮蔽，或色素上皮损害，或脉络膜新生血管等。OCT检查可见到黄斑部的相应改变。
【鉴别诊断】
本病应与视睑有色相鉴别，其内容详见表12-6。
表12-6 视瞻昏渺与视瞻有色的鉴别
鉴别点 | 视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性） | 视瞻有色（中心性浆液性脉络膜视网膜病变） |
视力 | 初期轻度下降，后期明显下降而不能矫正 | 中度下降，能用凸透镜部分矫正视力 |
年龄 | 50岁以上中老年多见 | 青壮年多见 |
眼底 | 黄斑区可见出血、水肿、机化物或玻璃膜疣样改变 | 黄斑区水肿、渗出，中心凹光反射消失 |
FFA | 可见玻璃膜疣或有视网膜下新生血管 | 色素上皮及神经上皮脱离荧光表现 |
OCT | 可见玻璃膜疣、萎缩的色素上皮和神经上皮，或在色素上皮与神经上皮间见出血、水肿、渗出等 | 可见神经上皮浆液性脱离或合并色素上皮脱离
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【治疗】
1.辨证论治
（1）脾虚湿困证
证候：视物昏朦，视物变形，黄斑区色素紊乱，玻璃膜疣形成，中心凹反光消失，或黄斑出血、渗出及水肿；可伴胸膈胀满，眩晕心悸，肢体乏力；舌质淡白，边有齿印，苔薄白，脉沉细或细。
辨证分析：嗜食偏好，脾胃受损，湿困中焦，浊气上犯，故见视物昏朦，后极部视网膜多个玻璃膜疣；全身症状及舌脉均为脾虚湿困之候。
治法：健脾利湿。
方药：参苓白术散[81]加减。水肿明显者，加泽兰、益母草利水消肿。
（2）阴虚火旺证
证候：视物变形，视力突然下降，黄斑部可见大片新鲜出血、渗出和水肿；口干欲饮，潮热面赤，五心烦热，盗汗多梦，腰酸膝软；舌质红，苔少，脉细数。
辨证分析：素体阴虚，或劳思竭虑，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络，故见黄斑区大片新鲜出血、渗出和水肿；全身症状及舌脉均为阴虚火旺之候。
治法：滋阴降火。
方药：生蒲黄汤[38]合滋阴降火汤[124]加减。可于方中加三七粉、郁金以助活血化瘀；若出血日久不吸收者，可加丹参、泽兰、浙贝母等活血消滞；大便干结者，可加火麻仁润肠通便。
（3）痰瘀互结证
证候：视物变形，视力下降，病程日久，眼底可见瘢痕形成及大片色素沉着；伴见倦怠乏力，纳食呆顿；舌淡，苔薄白腻，脉弦滑。
辨证分析：肝气郁结，气滞血瘀，瘀血阻滞，木郁土壅，脾失健运，水湿不化，聚湿成痰，痰瘀互结，故眼底可见瘢痕形成及大片色素沉着；全身症状及舌脉为痰瘀互结之候。
治法：化痰软坚，活血明目。
方药：化坚二陈丸[17]加减。常加丹参、川芎、牛膝等活血通络；瘢痕明显者，可加浙贝母、鸡内金软坚散结。
（4）肝肾两虚证
证候：视物模糊，视物变形，眼底可见黄斑区色素紊乱或陈旧性渗出，中心凹光反射减弱或消失；常伴有头晕失眠或面白肢冷，精神倦怠，腰膝无力；舌淡红苔薄白，脉沉细无力。
辨证分析：肝肾两虚，精亏血少，故见后极部视网膜色素紊乱或陈旧性渗出；全身症状及舌脉均为肝肾两虚之候。
治法：补益肝肾。
方药：四物五子丸[35]或加减驻景丸[47]加减。
2.外治
（1）滴用滴眼液 可选用施图伦滴眼液滴眼，每次1滴，每日2～3次。
（2）手术 年龄相关性黄斑变性出现玻璃体积血时，可行玻璃体切除手术治疗。
3.其他治法
（1）中成药治疗 根据证型选用参苓白术丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、生脉饮、血府逐瘀口服液。
（2）针剌治疗 主穴选睛明、球后、承泣、瞳子髎、攒竹、风池；配穴选完骨、百会、合谷、肝俞、肾俞、脾俞、足三里、三阴交、光明。每次选主穴2个，配穴2～4个，根据辨证补泻，每日1次，留针30分钟，10日为1个疗程。
（3）支持疗法 适用于本病干性者，补充微量元素及维生素，可口服维生素C、维生素E等，以保护视细胞。
（4）激光治疗 ①适用于本病湿性者，视网膜下新生血管膜位于黄斑中心凹200µm以外，封闭新生血管膜，以免病变不断发展、扩大而影响中心视力。②光动力疗法及经瞳孔温热疗法均适用于封闭黄斑脉络膜新生血管膜。
（5）玻璃体腔注射 本病湿性者，可行玻璃体腔内注射抗新生血管药物。
【预防与调护】
1.饮食有节，食宜清淡，多吃新鲜水果、蔬菜，忌肥腻厚味、辛辣刺激、煎炸炙煿及生冷之品，戒烟酒。
2.因太阳辐射、可见光均可致黄斑损伤，日光下应戴遮阳帽，雪地、水面应戴滤光镜，以保护眼睛免受光的损害。
3.一眼已患年龄相关性黄斑变性的患者，应严格监测其健眼，一旦发现病变应进行系统治疗。
