第七节 消渴内障

消渴内障是指由消渴病引起的内障眼病，曾被称为“消渴目病”。消渴病中晚期可引起晶珠混浊、眼底出血、水肿、渗出、新生血管等内眼病变。本病多为双眼先后或同时发病，可对视力造成严重影响。

本节主要针对西医学的糖尿病视网膜病变进行讨论，由糖尿病所致的其他眼病参见附录二 “常见全身疾病的眼部表现”有关内容。

【病因病机】

《秘传证治要诀·三消》认为：“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾……”结合临床归纳如下：

1.气阴两亏，目失所养；或气虚，血行不畅，目失所养而成内障。

2.禀赋不足，脏腑柔弱，或房劳过度，伤耗肾精，脾肾两虚，目失濡养。

3.病久伤阴或素体阴亏，阴虚血燥，脉络瘀阻。

4.饮食不节，脾胃受损，或情志伤肝，肝郁犯脾，致脾虚失运，痰湿内生，上蒙清窍。

【临床表现】

1.自觉症状  早期眼部常无自觉症状，随着病变加重可有视力减退、眼前有黑影飞动及视物变形等，严重者视力丧失。

2.眼部检查  根据眼底表现可分为单纯性和增殖性。单纯性可见微血管瘤（见彩图12-25-1）、视网膜毛细血管闭塞，有斑点状出血、硬性渗出（见彩图12-26-1）、棉绒斑，视网膜、黄斑水肿；增殖性可见视网膜新生血管、视网膜前出血，玻璃体积血，纤维增殖膜，牵拉性视网膜脱离等。

3.实验室及特殊检查

（1）荧光素眼底血管造影  可出现多种异常荧光形态，如微血管瘤呈点状高荧光（彩图12- 25-2），毛细血管扩张、渗漏，出血的遮蔽荧光、毛细血管的无灌注区及视网膜新生血管（彩图12-26-2）。荧光素血管造影对毛细血管无灌注区的范围可做出定量估计，对黄斑病变（水肿、囊样变性、缺血等）的性质、范围、程度可做出诊断；可对新生血管的部位、活动程度进行估计。

（2）视网膜电图  振荡电位（OPs）是视网膜电图的亚成分，它能客观而敏锐地反映视网膜内层血循环状态，特别是糖尿病视网膜病变的早期，在检眼镜未能发现视网膜病变时，OPs就能出现有意义的改变。

【诊断依据】

1.有糖尿病病史。

2.眼底查见视网膜微血管瘤、出血、渗出、水肿、新生血管形成，或发生增生性玻璃体视网膜病变。

3.荧光素眼底血管造影显示微血管瘤、视网膜毛细血管无灌注等。

【鉴别诊断】

本病须与络瘀暴盲进行鉴别，详见表12-2。

 表12-2   消渴内障与络瘀暴盲的鉴别

【治疗】

本病应根据不同眼底表现，采取综合治疗，如内服中药、激光光凝及玻璃体切割术等。

1.辨证论治

（1）气阴两虚证

证候：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜或黄斑水肿、渗出及出血等；面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，自汗，五心烦热；舌淡，脉虚无力。

辨证分析：气虚水湿运化乏力，气虚不能摄血，故见视网膜水肿、渗出及出血；面色萎黄、五心烦热等全身症状及舌脉均为气阴两虚之候。

治法：益气养阴，活血利水。

方药：六味地黄丸^[20]合生脉散^[37]加减。自汗、盗汗者加黄芪、生地黄、牡蛎、浮小麦以益气固表；视网膜水肿、渗出多者，宜加猪苓、车前子、益母草以利水化瘀；视网膜出血者可加三七、墨旱莲以活血化瘀。

（2）脾肾两虚证

证候：视力下降，或眼前黑影飘动，眼底可见视网膜水肿、棉绒斑、出血；形体消瘦或虚胖，头晕耳鸣，形寒肢冷，面色萎黄或浮肿，阳痿，夜尿频、量多清长或混如脂膏，严重者尿少而面色白；舌淡胖，脉沉弱。

辨证分析：脾肾阳虚，不能温煦形体，阴寒内盛，气机凝滞，不能温化水湿，故见视网膜出现水肿、棉绒斑；形寒肢冷、夜尿频多等全身症状及舌脉均为脾肾两虚之候。

治法：温阳益气，利水消肿。

方药：加味肾气丸^[44]加减。视网膜水肿明显者，加猪苓、泽兰以利水渗湿；视网膜棉绒斑多者，宜加法半夏、浙贝母、苍术以化痰散结；夜尿频、量多清长者，酌加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等以温补肾阳。

（3）阴虚夹瘀证

证候：视力下降，眼前有黑影飘动，眼底可见微血管瘤、出血、渗出等，偶见视网膜新生血管，反复发生大片出血、视网膜增生膜；兼见口渴多饮，心烦失眠，头昏目眩，肢体麻木；舌质暗红有瘀斑，脉细弦或细涩。

辨证分析：久病伤阴，肾阴不足，阴虚血燥致瘀血内阻，则脉络不畅，甚至脉络破损，故见视网膜有微血管瘤、出血或新生血管生成等表现；口渴多饮、肢体麻木等全身症状及舌脉均为阴虚夹瘀之候。

治法：滋阴补肾，化瘀通络。

方药：知柏地黄丸^[71]合四物汤^[33]加减。视网膜新鲜出血者，可加大蓟、小蓟、生蒲黄、生三七粉以止血通络；陈旧性出血者，加牛膝、葛根、鸡血藤以活血通络；有纤维增生者，宜加生牡蛎、僵蚕、浙贝母、昆布以除痰软坚散结；口渴甚者加麦冬、石斛润燥生津。

（4）痰瘀阻滞证

证候：视力下降，眼前有黑影飘动，眼底视网膜水肿、渗出，视网膜有新生血管、出血，玻璃体可有灰白增生条索或与视网膜相牵，出现视网膜增生膜；形盛体胖，头身沉重，或伴身体某部位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。

辨证分析：痰瘀互结，有形之物阻滞，脉络不利，故见眼底视网膜水肿、渗出，玻璃体灰白增生条索或与视网膜相牵、视网膜增生膜等；全身症状及舌脉均为痰瘀阻滞之候。

治法：健脾燥湿，化痰祛瘀。

方药：温胆汤^[122]加减。方中可加丹参、郁金、山楂、僵蚕祛痰解郁、活血祛瘀；出现玻璃体灰白增生条索、视网膜增生性改变者，方中去甘草，酌加浙贝母、昆布、海藻、莪术以化痰祛瘀、软坚散结。

2.外治

（1）激光光凝治疗  可根据病情选用局部或全视网膜光凝治疗，其作用是破坏缺氧的视网膜，使其耗氧量减少，避免产生新生血管；一同时封闭渗漏的病变血管及微动脉瘤，以减轻视网膜病变的发展。全视网膜光凝主要适于临床分级第4～5级者，过早激光治疗弊大于利。黄斑水肿可作局部格栅样光凝。

（2）玻璃体切割手术  主要用于大量玻璃体积血及机化条索牵拉致视网膜脱离者。

3.其他治法

（1）中成药治疗   辨证选用川芎嗪片、复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊等口服。

（2）内科治疗  内科方法治疗消渴病。

（3）针剌治疗  除有新鲜出血和视网膜脱离者外，可行针刺治疗。局部穴可选太阳、攒竹、四白、承泣、睛明、球后、阳白，全身穴可选百会、风池、完骨、合谷、外关、光明、足三里、肝俞、肾俞、阳陵泉、脾俞、三阴交。每次局部取穴2～3个，全身取穴2～3个，根据辨证虚实施以补泻手法。每日1次，留针30分钟，10日为1个疗程。

【预防与调护】

1.严格而合理地控制血糖、血压、血脂是防治糖尿病视网膜病变发生发展的基础。

2.定期做眼科检查，早期采取针对性治疗。

3.在日常生活中要慎起居、调情志，戒烟限酒，合理饮食，适当运动。