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李某，男，40岁。肛周、会阴部肿痛5天，加重伴阴囊肿大2天。5天前因饮酒后突然出现肛周肿痛，逐渐向会阴部波及，给予抗感染处理后症状未见明显缓解，疼痛持续加重；2天前病情加重，又出现阴囊红肿胀大。患者精神烦躁，坐立不安，伴发热，最高体温达39'C。
肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴及阴囊部，以皮下组织和筋膜坏死，呈急性、进行性、坏死性为特征的感染性疾病。严重者可向躯干及下肢波及，属千肛肠科急危重症。本病多见于男性，平均发病年龄为50.9岁，发病率较低，但其临床病死率较高，文献报道病死率为9%~25%。
古代中医文献中，本病有多个名称，如＂肛疽＂＂烂疗＂＂脏毒”等。
【病因病机】
本病的发生多因皮肉破损，感染毒气，致火毒之邪侵袭；或因过食醇酒厚味及辛辣刺激之I品，湿热内生，下迫大肠，以致毒聚肌肤，蕴结肛门，热盛肉腐而成；或因肛痐失治误治，火毒I炽盛，失于遏制，走窜入营血。若正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷于里，客于营血，内传脏腑，则容易导致内陷危症。
西医学认为，本病是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大1肠埃希杆菌、葡萄球菌、克雷伯菌、梭状芽抱杆菌及念珠菌等。易感因素包括：糖尿病、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤，以及营养不良或肥胖、滥用毒品、长期使用免疫抑制剂等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 初起肛门周围红、肿、热、痛，继而出现皮肤紫黑、溃烂、脓水稀薄恶臭，迅速向会阴部及周围蔓延，女性会波及大阴唇，男性会波及阴襄部，出现肿胀疼痛，皮肤暗红或紫黑色，甚至出现局部张力性水疤；局部触痛明显，可触及波动感或捻发音。严重者会蔓延至胸腹部、腰背部及下肢。
全身出现持续发热、寒战、面色苍白、脉洪数等症状。部分患者在数小时内病情急剧恶化，出现神昏澹语、烦躁嗜睡、心悸胸闷、气粗喘急、汗多肢冷等内陷表现。
（2）辅助检查
①血常规、C反应蛋白、降钙素原检查 白细胞总数可升高或降低，C反应蛋白、降钙素原明显增高，血红蛋白减少。
②生化全套检查 电解质紊乱，血糖、血清肌酐可升高，白蛋白降低。
③影像学检查 B超可见肛周皮下大面积炎性感染，不均匀低回声团，强气体回声。CT和MRI检查提示肛周皮下广泛感染，不对称筋膜增厚，软组织积气、积脓。对诊断具有重要的指导意义。
④组织病理学检查 肛周坏死浅筋膜、真皮中可见多形核细胞浸润，筋膜邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。
2.鉴别诊断
（1）肛痈 常见于青壮年，表现为肛周皮肤红肿、疼痛，肿块按之有波动感，穿刺有脓，溃后脓出黄稠，易形成肛涌。伴有不同程度的全身症状，感染较少累及邻近器官。
（2）囊痈 发病部位在阴囊，表现为阴囊部红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如氛状，伴有腹股沟淋巴结肿大。但病变不累及肛周。
（3）脱囊 是一种发生于阴囊的特发性坏疽性疾病。多有阴囊皮肤外伤史，阴囊由红肿迅速变为紫黑腐烂，甚至睾丸暴露，病情危重，易发生内陷。
（4）肛周坏疽性脓皮病 好发于青少年患者，是一种少见的非感染性嗜中性皮病。表现为肛 周皮肤多个大小不一、形态不规则的溃疡面，有少量黄白色分泌物，边界清楚，皮损周边皮肤灰1紫色，略隆起。常伴有自身免疫系统疾病。
【治疗】
本病应中西医结合救治，内治外治并用，彻底清创引流。初起重在清热解毒，外用雒围药物，联合使用广谱抗生素；中期宜扶正祛邪或攻补兼施，并及时清创、彻底引流；后期重在补益气血，收敛生肌。密切注意病情变化，如有内陷表现，应按内陷证处理。
1.辨证论治
（1）热毒炽盛证
证候：肛周及会阴部肿痛剧烈，肿势可向阴襄蔓延，皮肤掀红肿胀成片，按之有波动感；可伴有恶寒发热、面赤口干、小便困难；舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血消肿。
方药：黄连解毒汤合凉血地黄汤加减。常用黄连、黄芩、黄柏、枙子、生地黄、当归尾、地榆、槐角、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、积壳、荆齐等。
（2）正虚邪盛证
证候：肛周、会阴及阴襄脓肿破溃，溃后脓出恶臭，夹有败絮样物质，周酣皮色暗红，或坏死呈紫黑色；可伴有神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法：扶正祛邪，托毒消肿。
方药：托里消毒散加减。常用人参、黄苠、白芷、皂角刺、当归、丹参、川芎、桔梗、白术、甘草等。
（3）气血两虚证
证候：腐肉已脱，脓液稀薄，肉色灰淡，疮口难敛；可伴神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气养血，收敛生肌。
方药：固本养荣汤加减。常用人参、黄苠、白芍、当归、川芎、地黄、白术、获笭、山萸肉、甘草等。阴虚者加青嵩、鳖甲、知母。肾虚者加龟甲、玄参、熟地黄。
2.外治疗法
（1）初起 宜清热解毒消肿，选用金黄散调油外敷患处。
（2）中期 自行溃破或切开引流后，可用复方黄柏液涂剂或生理盐水反复冲洗创面，复方黄柏液浸泡纱条换药。7~10天后，创面脓性渗出减少，脓腐减少，改用生肌玉红膏纱条换药。
（4）后期 脓腐脱尽，肉芽组织新鲜，以生肌收口为主，用红油膏、生肌散换药。
3.手术疗法 一旦诊断明确，应及时清创引流，彻底清除坏死组织及筋膜。
（1）清创引流
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，从病灶中心切开，从最严重的区域逐渐向外扩展，彻底清除坏死组织及坏死的筋膜，确保创面的通畅引流。从皮肤的外观观察，坏死区域通常远远超出最初预期的范围，影像学表现胸腹壁皮下气体的部位，切开可无脓液或坏死组织，仅表现为大量的液体渗出，应充分切开减压引流，切口可行对口引流及拖线引流，对深部的腔隙予置管引流。术毕，用凡士林纱条填塞创面，外盖纱布棉垫，宽胶布固定。
（2）术中注意事项
①清创应彻底，以可见健康组织出血为度，避免遗涌盲腔。
②引流要通畅，有深部腔隙应置管引流。
③术中应取多处组织活检和培养物，进行微生物学和组织学评估以确认致病菌，指导敏感抗生素的应用。
④密切监测生命体征，警惕脓毒性休克及多脏器功能衰竭的发生。
（3）术后处理
①应加强营养。
②根据术后疼痛的程度，给予适当的镇痛治疗。
③若创面脓腐及坏死组织较多或红肿范围加大时，可再次清创引流。
4.其他疗法
（1）抗生素治疗 早期、足量、联合使用广谱抗生素，必要时可应用碳青霉烯类抗生素，根据细菌培养及药敏试验及时更换敏感抗生素。
（2）负压伤口疗法 是一种处理创面的新辅助治疗手段，具有持续、有效、主动引流的优点。该方法对术后的肛周和会阴部创面完全封闭，并持续负压吸引，有利于清除创面的分泌物及坏死组织。
（3）高压氧治疗 高压氧可以改善局部组织供氧，为创口愈合提供有利条件，提高周围正常组织对致病菌的抵抗能力，有效改善患者预后。
（4）危急重症处理 若患者严重脓毒血症术后未纠正，发展为脓毒性休克、多器官功能衰
竭，应及时给予液体复苏、抗休克、纠正多器官功能衰竭等治疗。
【预防与调护】
1.保持大便通畅，注意肛门清洁。
2.少食辛辣刺激、肥甘之品。
3.生活规律，避免熬夜及过度劳累。
4.如因基础疾病诱发者，应积极治疗原发病。
5.肛周不适时，及时就诊，及早治疗。
