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张某，男，45岁。排便时肛门疼痛伴便血1年，加重3个月。自述平素大便干结，近1年来便时疼痛剧烈，手纸带血，反复不愈。
肛管皮肤全层裂开并形成感染性溃疡者称为肛裂。中医学将本病称为“钩肠痔”“裂痔”“裂肛痔”“脉痔”等。如《外科大成·痔疮》云：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破裂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛……”其临床特点是肛门周期性疼痛、出血、便秘。多见于20～40岁的青壮年，好发于截石位6、12点处，而发于12点处的又多见于女性。在肛门部疾病中，其发病率位居第三。
【病因病机】
本病多因阴虚津液不足或脏腑热结肠燥，而致大便秘结，粪便粗硬，排便努挣，使肛门皮肤裂伤，湿热蕴阻，染毒而成。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“肛门围绕、折纹破裂、便结者，火燥也。”
1.血热肠燥 常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣厚味，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠，则大便干结；临厕努责，使肛门裂伤而致便血等。
2.阴虚津亏 素有血虚，血虚津乏生燥，肠道失于濡润，可致大便燥结，损伤肛门而致肛裂；阴血亏虚则生肌迟缓，疮口不易愈合。
3.气滞血瘀 气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。热结肠燥，气机阻滞而运行不畅，气滞则血瘀阻于肛门，使肛门紧缩，便后肛门刺痛明显。
西医学认为，肛裂的发生与解剖、外伤、感染及内括约肌痉挛等因素有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 主要表现为便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。同时可见大便时出血，一般为滴血，量少或仅附着于粪便表面。患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛门皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，产生“惧便感”，又使便秘加重，形成恶性循环。
（2）专科检查 以肛门视诊为主，用两拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开，并嘱患者放松肛门，可见肛管有纵形裂口或纵行梭形溃疡（彩图11-8），多位于截石位6点或12点处，常伴有赘皮外痔、肛乳头肥大等。必要时可在局麻下行直肠指诊及肛门镜检查。
（3）临床分期 根据不同病程及局部表现，肛裂分为以下两期：
①早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤上见有一小的梭形溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐，有弹性。
②陈旧性肛裂 病程较长，反复发作，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口”增厚，底部形成平整较硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围组织的慢性炎症，常可伴发结缔组织性外痔（又称赘皮痔）、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此，裂口、灰白组织、结缔组织性外痔、肥大乳头、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎等局部的病理改变，均成为陈旧性肛裂的特征。
2.鉴别诊断
（1）结核性溃疡 溃疡的形状不规则，溃疡面可见干酪样坏死物，疼痛不明显，无裂痔，出血量少，多有结核病史。
（2）肛门皲裂 多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少，无赘皮外痔和肛乳头肥大等并发症。
（3）梅毒性溃疡 多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微隆起，较硬，有少量分泌物，可伴有双侧腹股沟淋巴结肿大。
【治疗】
肛裂的治疗以纠正便秘、止痛和促进溃疡愈合为目的。早期肛裂一般采用保守治疗。
1.辨证论治
（1）血热肠燥证
证候：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红；腹部胀满，溲黄；舌偏红，脉弦数。
治法：清热润肠通便。
方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。常用生地黄、当归尾、地榆、槐角、黄连、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥、大黄、厚朴、杏仁、白芍、麻子仁。出血较多者，加侧柏炭；大便干硬者，加番泻叶。
（2）阴虚津亏证
证候：大便干结，数日一行，便时疼痛，点滴下血，裂口深红；口干咽燥，五心烦热；舌红，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴清热润肠。
方药：润肠汤加减。常用当归、甘草、生地黄、麻子仁、桃仁。便头干者，加肉苁蓉；口干较甚，加天花粉、石斛。
（3）气滞血瘀证
证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗；舌紫暗，脉弦或涩。
治法：理气活血，润肠通便。
方药：六磨汤加减。常用大黄、槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳。疼痛剧烈者，加红花、桃仁、赤芍等。
2.外治疗法
（1）熏洗法 每次便后用苦参汤或花椒食盐水坐浴，也可用1∶5000高锰酸钾液坐浴，有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。
（2）外敷法 坐浴后用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口，每天1～2次。具有活血祛腐、解毒镇痛、润肤生肌等作用。陈旧性肛裂可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，二三天腐脱后，再改用生肌白玉膏或生肌散收口。或用5%石炭酸甘油涂擦患处后，再用75%乙醇擦去。
（3）封闭法 于长强穴用0.5%～1%普鲁卡因或1%利多卡因做扇形注射，隔天1次，5次为1个疗程。亦可于裂口基底部注入长效止痛液或复方亚甲蓝溶液3～5mL，每周1次。
3.手术疗法
陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂，可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。
（1）扩肛疗法
适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔及肛乳头肥大等并发症者。
操作方法：取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，术者戴无菌手套，并将双手示指和中指涂上润滑剂，先用右手示指插入肛内，再插入左手示指，两手腕部交叉，两手示指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸入两中指，持续扩张肛管3～4分钟，使肛管内外括约肌松弛，切忌用暴力快速扩张肛管，以免撕裂黏膜和皮肤。术后，每次便后用温水或苦参汤或1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，肛内纳入痔疮栓一枚或注入九华膏适量，外盖纱布，胶布固定。
（2）切除疗法
适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织性外痔、肛乳头肥大等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，在肛裂正中纵形切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下部纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大肛乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，形成一底小顶大的“V”字形开放创口，用红油膏纱条嵌压疮面，再用纱布覆盖固定。术后，每次便后用温水或苦参汤或1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，用九华膏或黄连膏纱条换药至痊愈。
（3）括约肌松解术
适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。操作方法：侧卧位或截石位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，
在肛门后方或侧方距肛缘1.5cm处做一纵形切口，深达皮下，以止血钳显露内括约肌下缘，在直视下用两把血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后处理同切除疗法。
（4）纵切横缝法
适应证：适应于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。
操作方法：取侧卧位或截石位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，沿肛裂正中做一纵形切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底部组织，再从切口下端皮肤穿出，横行缝合，一般缝合3～4针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。术后，应嘱患者进流质饮食或软食2日，控制大便1～2日。便后用中药坐浴或1∶5000高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，5～7日拆线。
4.其他疗法
中成药 槐角丸、当归龙荟丸、麻子仁丸等，临床上根据辨证选择应用。
【预防与调护】
1.养成良好的排便习惯；多食蔬菜及水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门；注意肛门清洁卫生，避免感染；积极治疗便秘及其他肛门疾病。
2.便后疼痛剧烈，可用温水坐浴或用九华膏、马应龙痔疮膏外敷。大便干结时，每次餐前半小时可口服适量蜂蜜凉开水（糖尿病除外）。
