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许某，男，42岁。肛旁反复流脓水2年余，加重3天。两年前肛旁肿痛自行破溃后自行愈合，后上症反复发作，均可自行破溃、自行愈合。3天前辛辣饮食后肛旁又出现肿痛，今天破溃流脓水。
肛漏是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中位居第四，在我国占肛肠病发患者数的0.2%，发病高峰年龄在25～64岁，婴幼儿发病亦不少见。
本病相当于西医学的肛瘘。
【病因病机】
肛痈溃后，余毒未尽，留连肉腠，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，以及虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。
1.湿热蕴阻 肛痈溃后，湿热未清，蕴结不散，留连肉腠而为漏患。
2.正虚邪恋 病久正虚，不能托毒外出，湿热留恋，久不收口，形成漏患。
3.阴液亏虚 肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，郁久肉腐化脓，溃破成漏。
西医学认为，肛瘘和肛门直肠周围脓肿为肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性，如结核、克罗恩病等。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史。
①流脓 流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水增多；若内、外口及漏管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛 当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。
③瘙痒 由于脓液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
（2）专科检查
①肛门视诊 可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及索条状物通向肛内，用力按压常有脓液从外口溢出。高位或结核性者一般不易触及。
②直肠指检 在肛管的后侧、齿线附近摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，往往是肛漏的原发性内口。
（3）分类
①单纯性肛漏 凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全漏，又称内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又称外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又称内盲漏。
②复杂性肛漏 是指在肛门内、外有3个或以上的开口，或有2条以上管道的肛漏。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：
低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。
高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。
（4）肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外（彩图11-6），或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形（图11-12）。
图11-12 肛漏
（5）辅助检查
①碘化油造影检查 通过X线碘化油管道造影检查，可显示漏管走行、深浅、有无分支、与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。
②亚甲蓝染色检查 通过从外口注入亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注入的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。
③直肠腔内超声检查 可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。
④CT搂管成像 可了解肛周解剖结构，结合成像可立体显示搂管轨迹、分支和内口等；多层螺旋CT扫描联合三维重建技术可进一步提高诊断的准确性。
⑤MRI 对软组织分辨率高，能较准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，在显示残余脓腔、搂管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势，可协助进行肛痰的诊断分类，对指导手术具有较高的价值。
2.鉴别诊断
（1）肛门部化脓性汗腺炎 是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
（2）骶前畸胎瘤溃破 骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
（3）克罗恩病肛痪 一种炎性肠病的肛周病变，多伴有腹泻、腹痛、发热和体重减轻等症状。常有多个外口和内口，搂管走行无规律，内口位置深浅不一，多不在齿线附近的肛隐窝。小肠CTE、M阳或胃镜、小肠镜、结肠镜及活组织病理检查可辅助诊断。
【治疗】
一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
1.辨证论治
（1）湿热下注证
证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿。
方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用萆薢、苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。
（2）正虚邪恋证
证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
治法：托里透毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、当归、川芎、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
（3）阴液亏损证
证候：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。常用青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。
2.外治疗法
（1）肛漏脓水淋漓，肛周潮湿者，可用苦参汤煎水，坐浴熏洗。
（2）肛瘘脓出不畅，发作频繁者，可用药线引流法，以药捻蘸九一丹等药自外口插入瘘管，提脓拔毒引流。
3.手术疗法
手术成败的关键在于正确地找到内口，并准确地处理内口，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
（1）挂线疗法 此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、肛门功能影响小、瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，一方面以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生；另一方面结扎线又起到一个引流作用。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内、外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒，先在球头探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸入肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出后，将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定（图11-13）。
图11-13 橡皮筋挂线疗法
若以药线挂线，则将药线收紧后打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。
（2）切开疗法
适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证：同挂线疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取俯卧位或截石位。常规消毒后，先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
（3）手术时注意事项
①探针由外口探入时不能使用暴力，以免造成假道。
②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开而无须挂线。
③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌。在切断外括约肌时要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
④高位肛漏通过肛尾韧带时可以做纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
（4）术后处理
①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
③每天便后用苦参汤或1∶5000高锰酸钾溶液坐浴、换药。
④一般挂线后橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开；若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次，直至脱落。
⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
⑦肛漏在切开或挂开后可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散。如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
⑧如有局部感染，应及时予以治疗。
【预防与调护】
1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2.发现肛痈，宜早期治疗，可以防止后遗肛漏。
3.肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。
