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王某，女，34岁。面部褐色斑片2年余。颧部褐色斑片，对称分布，边界尚清，表面光滑。平素性情急躁，胸胁胀闷，月经不调，夹有血块。服用避孕药已1年。
黧黑斑是指由于皮肤色素沉着而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病。其临床特点是色斑对称分布，大小不定，形状不规则，边界清楚，无自觉症状，日晒后加重。本病好发于青中年女性，尤以孕妇或经血不调的妇女为多，男性亦可发病，部分患者可伴有其他慢性病史。一般夏季加重，冬季减轻。黧黑斑之病名首见于《外科正宗·女人面生黧黑斑》，曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽。宜朝服肾气丸，以滋化源，早晚以玉容丸洗之，兼戒忧思动火劳伤，日久渐退。”本病属中医“面尘”的范畴，其中因肝病引起者称为“肝斑”，因妊娠而发病者称为“妊娠斑”。
本病相当于西医学的黄褐斑。
【病因病机】
本病多与肝、脾、肾三脏关系密切，气血不能上荣于面为主要病机。
1.肝郁气滞 情志不畅导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血而生。
2.肝肾不足 本病女性患者较多，多为冲任失调，肝肾不足，水火不济，虚火上炎所致。
3.脾虚湿蕴 饮食不节，忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸而致病。
4.气滞血瘀 一些慢性疾病致营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而成。
西医学认为，本病多数与内分泌失调有关，可能与雌激素和孕激素在体内增多，刺激黑素细胞分泌黑素和促进黑色素的沉着堆积有关。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现 男女均可发生，尤以青中年女性多见，皮损夏重冬轻。如发生于孕妇，多开始于孕后2～5个月，分娩后逐渐消失，但也有不消退者；对称发生于颜面，尤以两颊、额部、鼻、唇及颏等处为多见；皮损为淡褐色至深褐色、淡黑色斑片，大小不等，形状各异，孤立散在或融合成片，边缘较明显，一般多呈蝴蝶状（彩图10-38）。无自觉症状，病程不定，慢性经过。
（2）辅助检查 皮肤组织病理检查显示表皮中色素过度沉着，真皮中噬黑素细胞也有较多的色素，基底细胞层色素颗粒增多。
2.鉴别诊断
（1）雀斑 皮疹分散而不融合，斑点较小；夏重冬轻或消失；有家族史。
（2）阿狄森病 色素沉着除发生于皮肤外，黏膜上也有褐黑色斑片；常伴有神疲乏力、怕冷、舌胖脉细等症状。
（3）瑞尔黑变病 有长期接触煤焦油史；皮损主要在面颈部等暴露部位，呈弥漫性色素沉着；往往伴有痤疮样炎性反应。
【治疗】
本病以疏肝、健脾、补肾、化瘀为基本治疗原则。临床应辨证论治，随症加减。
1.辨证论治
（1）肝郁气滞证
证候：多见于女性，斑色深褐，弥漫分布；伴有烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干；舌质红，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝理气，活血消斑。
方药：逍遥散加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、丹参、川芎、甘草。伴口苦咽干、大便秘结者，加牡丹皮、栀子；月经不调者，加女贞子、香附；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、红花、益母草。
（2）肝肾不足证
证候：斑色褐黑，面色晦暗；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热；舌质红，少苔，脉细。
治法：补益肝肾，滋阴降火。
方药：六味地黄丸加减。常用熟地黄、山茱萸、淮山药、牡丹皮、白茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草。阴虚火旺明显者，加知母、黄柏；失眠多梦者，加龙骨、牡蛎、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹参、僵蚕。
（3）脾虚湿蕴证
证候：斑色灰褐，状如尘土附着；伴有疲乏无力，纳呆困倦，月经色淡，白带量多；舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉濡或细。
治法：健脾益气，祛湿消斑。
方药：参苓白术散加减。常用党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡。伴月经量少而色淡者，加红花、益母草。
（4）气滞血瘀证
证候：斑色灰褐或黑褐；多伴有慢性肝病病史，或月经色暗有血块，或痛经；舌质暗红有瘀斑，苔薄，脉涩。治法：理气活血，化瘀消斑。
方药：桃红四物汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、甘草、桔梗、川芎、牛膝。胸胁胀痛者，加柴胡、郁金；痛经者，加香附、乌药、益母草；病程长者，加僵蚕、白芷。
2.外治疗法
（1）用玉容散粉末搽面，早、晚各1次。
（2）用茯苓粉，每日1匙，洗面或外搽，早、晚各1次。
（3）白附子、白芷、滑石各250g，共研细末，每日早晚蘸末搽面。
（4）赤芍、丹参、桃仁、红花、白及、僵蚕、白丁香、白附子等各等份，研成粉末，加适当基质配制成中药面膜，每次敷于面部30分钟，每日1次。
3.其他疗法
（1）西医治疗 口服大剂量维生素C，每次1g，每日3次；或静脉注射维生素C，每次1g，隔日1次，好转后改为口服，每次0.2g，每日3次。
（2）针刺疗法
①体针 取肝俞、肾俞、风池为主穴，迎香、太阳、曲池、血海为辅穴。肝郁加内关、太冲；脾虚加足三里、气海；肾虚加三阴交、阴陵泉。毫针刺入，留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程。
②耳针 取内分泌、皮质下、热穴，消毒皮肤后用三棱针尖刺破至微出血，再以消毒棉球敷盖。
【预防与调护】
1.心情舒畅，保持乐观情绪，避免忧思恼怒。
2.注意劳逸结合，睡眠充足，避免劳损。
3.避免日光暴晒，慎用含香料和药物性化妆品，忌用刺激性药物及激素类药物。
4.多食含维生素C的蔬菜、水果。
