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李某，男，37岁。间断性左足糜烂、瘙痒4年余。4年来，每至春夏季节左足掌起小水疱，小趾缝糜烂、浸渍、发白、时有渗液，瘙痒剧烈，真菌直接镜检阳性。
癣是发生在表皮、毛发、指（趾）甲的浅部真菌性皮肤病。具有传染性、长期性和广泛性的特征，一直是皮肤病防治工作的重点。本病发生部位不同，名称各异。临床常见的癣病有发于头部的白秃疮、肥疮；发于手部的鹅掌风；发于足部的脚湿气；发于面、颈、躯干、四肢的圆癣、紫白癜风等。本节只讨论浅在的常见皮肤真菌病，如头癣、手足癣、体癣等。
【病因病机】
皮肤浅部癣之病因总由生活起居不慎，感染真菌，复因风、湿、热邪外袭，郁于腠理，淫于皮肤所致。病发于头皮、毛发，则发为白秃疮、肥疮；病发于趾丫，则发为脚湿气；发于手掌部，则为鹅掌风；发于体表、股阴间，则为紫白癜风、圆癣、阴癣等。如表现为发热起疹，瘙痒脱屑者，多为风热盛所致；若见渗流滋水，瘙痒结痂者，多为湿热盛引起；若见皮肤肥厚、燥裂、瘙痒者，多由郁热化燥，气血不和，肤失营养所致。
【辨病】
1.诊断
（1）临床表现
①白秃疮 相当于西医学的白癣。
本病是头癣的一种，多见于学龄儿童，男性多于女性。皮损特征是在头皮有圆形或不规则的覆盖灰白鳞屑的斑片。病损区毛发干枯无泽，常在距头皮0.3～0.8cm处折断而呈参差不齐。头发易于拔落且不疼痛，病发根部包绕有白色鳞屑形成的菌鞘。自觉瘙痒。发病部位以头顶、枕部居多，但发缘处一般不被累及。青春期可自愈，秃发也能再生，不遗留疤痕。
②肥疮 相当于西医学的黄癣。
俗称“黄癞”，是头癣的一种，多见于农村，好发于儿童。其特征是：有黄癣痂堆积，癣痂呈蜡黄色，肥厚，富黏性，边缘翘起，中心微凹，上有毛发贯穿，质脆易粉碎，有特殊的鼠尿臭。除去黄癣痂，其下为鲜红湿润的糜烂面。病变区头发干燥无光泽。久之毛囊被破坏而成永久性脱发。当病变痊愈后，遗留萎缩性疤痕。本病多由儿童期染病，延至成年始趋向愈，甚至终生不愈。少数糜烂化脓，常致附近出现臖核肿痛
③鹅掌风 相当于西医学的手癣。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：此证“初起紫白斑点，叠起白皮，坚硬且厚，干枯燥裂，延及遍手”。
本病以成年人多见，男女老幼均可染病。多数为单侧发病，也可波及双手。夏天起水疱病情加重，冬天则枯裂疼痛明显。皮损特点是：初起为掌心或指缝水疱或掌部皮肤角化脱屑、水疱，水疱多透明如晶，散在或簇集，瘙痒难忍。水疱破后干涸，叠起白屑，中心向愈，四周继发疱疹，并可延及手背、腕部。若反复发作，可致手掌皮肤肥厚，枯槁干裂，疼痛，屈伸不利，宛如鹅掌。损害若侵及指甲，可使甲板被蛀蚀变形，甲板增厚或萎缩翘起，色灰白而成灰指甲（甲癣）。鹅掌风病程为慢性，反复发作。
④脚湿气 相当于西医学的足癣。
本病以脚丫糜烂瘙痒伴有特殊臭味而得名。若皮损处感染邪毒，足趾焮红肿痛，起疱糜烂渗液而臭者，称“臭田螺”“田螺疱”。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“田螺疱，此证多生足掌，而手掌罕见……初生形如豆粒，黄疱闷胀，硬疼不能着地。连生数疱，皮厚难于自破，传度三五成片湿烂；甚则足跗俱肿，寒热往来。”我国南方地区气温高，潮湿，发病率高。多发于成年人，儿童少见。夏秋病重，多起水疱、糜烂；冬春病减，多干燥裂口。
脚湿气主要发生在趾缝，也见于足底。以皮下水疱，趾间浸渍糜烂，渗流滋水，以及角化过度、脱屑、瘙痒等为特征。分为水疱型、糜烂型、脱屑型，但常以1～2种皮肤损害为主。
水疱型：多发在足弓及趾的两侧，为成群或分散的深在性皮下水疱，瘙痒，疱壁厚，内容物清澈，不易破裂。数天后干燥脱屑或融合成多房性水疱，撕去疱壁可显示蜂窝状基底及鲜红色糜烂面。
糜烂型：发生于趾缝间，尤以3、4趾间多见。表现为趾间潮湿，皮肤浸渍发白。如将白皮除去后，基底呈鲜红色。剧烈瘙痒，往往搓至皮烂疼痛、渗流血水方止。此型易并发感染。
脱屑型：多发生于趾间、足跟两侧及足底。表现为角化过度，干燥，粗糙，脱屑，皲裂。常由水疱型发展而来，且老年患者居多。
水疱型和糜烂型常因抓破而继发感染，致小腿丹毒、红丝疔或足丫化脓，局部红肿，趾间糜烂，渗流腥臭滋水，胯下臖核肿痛，并可出现形寒发热、头痛骨楚等全身症状。
⑤圆癣 相当于西医学的体癣。
本病因皮损多呈钱币状、圆形，故名圆癣，亦称铜钱癣。发于股胯、外阴等处者，称阴癣（股癣）。以青壮年男性多见，多发于夏季，好发于面部、颈部、躯干及四肢近端。圆癣初起为丘疹或水疱，逐渐形成边界清楚的钱币形红斑，其上覆盖细薄鳞屑。病灶中央皮疹消退，呈自愈倾向，但向四周蔓延，有丘疹、水疱、脓疱、结痂等损害。圆癣的皮损特征为环形或多环形、边界清楚、中心消退、外围扩张的斑块。斑块一般为钱币大或更大，多发时可相互融合形成连环形。若发于腰间，常沿扎裤带处皮肤多汗潮湿处传播，形成带形损害。
阴癣发于胯间与阴部相连的皱褶处，向下可蔓延到阴囊，向后至臀间沟，向上可蔓延至下腹部。由于患部多汗潮湿，易受摩擦，故瘙痒明显，发展较快，皮肤损害基本同圆癣。自觉瘙痒，搔抓日久皮肤可呈苔藓样变，病情多在夏季发作或扩大，入冬痊愈或减轻。
⑥紫白癜风 相当于西医学的花斑癣，俗称汗斑。
本病常发于多汗体质青年，可在家庭中互相传染。皮损好发于颈项、躯干，尤其是多汗部位及四肢近心端。为大小不一、边界清楚的圆形或不规则的无炎症性斑块，色淡褐、灰褐至深褐色，或轻度色素减退，或附少许糠秕状细鳞屑，常融合成片。有轻微痒感，常夏发冬愈，复发率高。
（2）辅助检查
①真菌直接镜检 将取得的病变部鳞屑或分泌物用氢氧化钾涂片镜检，该方法简单、快速，较易掌握。但镜检仅能确定菌丝和孢子的有无，阳性表示真菌存在，且一次阴性不能完全否定。
②真菌培养 可将取得的病变部鳞屑或分泌物做鉴定菌种的培养。常用培养基为沙堡培养基，培养阳性后可转种到特殊培养基，根据形态、生化等特性进行菌种鉴定。深部真菌病须做病变组织的病理学检查。
③伍德灯检查 可辅助本病诊断。
2.鉴别诊断
（1）白屑风与白秃疮 白屑风多见于青年人，症见病变部位白色鳞屑堆叠，梳抓时纷纷脱落，脱发而不断发；无传染性。
（2）白疕与白秃疮 白疕皮损为较厚的银白色鳞屑性斑片，头发呈束状，刮去鳞屑可见渗血点；无断发现象。
（3）头部湿疮与肥疮 头部湿疮有丘疱疹、糜烂、流滋、结痂等多形性损害，瘙痒；一般不脱发。
（4）手部湿疮与鹅掌风 手部湿疮常对称发生；皮损多形性，边界明显；痒剧；可反复发作。
（5）掌跖角化病与鹅掌风、脚湿气脱屑型 本病多自幼年即发病；手掌、足底有对称性的角化和皲裂，无水疱等炎症反应。
（6）白癜风与紫白癜风 白癜风皮损为纯白的色素脱失斑，白斑中毛发也白，边界明显；无痛痒；也不传染。
（7）风热疮与紫白癜风 风热疮有母斑存在，然后继发子斑，皮疹淡红色，皮损长轴沿肋骨方向排列；瘙痒剧烈；有自限性。
【治疗】
本病以杀虫止痒为主要治法，必须彻底治疗。癣病以外治为主；若皮损广泛，自觉症状较重，或抓破染毒者，则以内治、外治相结合为宜。抗真菌西药治疗有一定优势，可中西药合用。
1.辨证论治
（1）风湿毒聚证
证候：多见于肥疮、鹅掌风、脚湿气，症见皮损泛发，蔓延浸淫，或大部分头皮毛发受累，黄痂堆积，毛发脱而头秃；或手如鹅掌，皮肤粗糙，或皮下水疱；或趾丫糜烂、浸渍剧痒；苔薄白，脉濡。
治法：祛风除湿，杀虫止痒。
方药：消风散加地肤子、白鲜皮、威灵仙；或苦参汤加白鲜皮、威灵仙。
（2）湿热下注证
证候：多见于脚湿气伴抓破染毒，症见足丫糜烂，渗流臭水或化脓，肿连足背，或见红丝上窜，胯下臖核肿痛；甚或形寒高热；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，解毒消肿。
方药：湿重于热者用萆薢渗湿汤；湿热兼瘀者用五神汤；湿热并重者用龙胆泻肝汤。
2.外治疗法
（1）白秃疮、肥疮 采用拔发疗法。其方法为剪发后每天以0.5%明矾水或热肥皂水洗头，然后在病灶处敷药（敷药宜厚），可用5%硫黄软膏或雄黄膏，用薄膜盖上，包扎或戴帽固定。每天如上法换药1次。敷药1周病发比较松动时，即用镊子将病发连根拔除（争取在3天内拔完）。拔发后继续薄涂原用药膏，每天1次，连续2～3周。
（2）鹅掌风、脚湿气
①水疱型 可选用1号癣药水、2号癣药水、复方土槿皮酊外搽；或二矾汤熏洗；或鹅掌风浸泡方或藿黄浸剂（藿香30g，黄精、大黄、皂矾各12g，醋1kg）浸泡。
②糜烂型 可选用1∶1500高锰酸钾溶液、3%硼酸溶液、二矾汤或半边莲60g煎汤待温，浸泡5分钟，次以皮脂膏或雄黄膏外搽。
③脱屑型 可选用以上软膏外搽，浸泡剂浸泡。如角化增厚较剧，可选用10%水杨酸软膏厚涂，外用油纸包扎，每晚1次，使其角质剥脱；然后再用抗真菌药物，也可用市售治癣中成药。
（3）灰指甲 每日以小刀刮除病甲变脆部分，然后用棉花蘸2号癣药水或30%冰醋酸浸涂。或用鹅掌风浸泡方浸泡，白凤仙花捣烂敷病甲上，或采用拔甲方法。
（4）圆癣 可选用1号癣药水、2号癣药水、复方土槿皮酊等外搽。阴癣由于患部皮肤薄嫩，不宜选用刺激性强的外用药物。若皮损有糜烂痒痛者，宜选用青黛膏外涂。
（5）紫白癜风 用密陀僧散，以茄子片蘸药涂搽患处，或用2号癣药水，或1%土槿皮酊外搽，每天2～3次。治愈后继续用药1～2周，以防复发。
3.其他疗法
（1）头癣 内服药一般单独使用。①伊曲康唑：儿童5mg/（kg·d），疗程6周。伊曲康唑为脂溶性，多吃油脂食物可促进药物吸收。②特比萘芬：儿童体重<20kg者62.5mg/d，20～ 40kg者125mg/d，>40kg者250mg/d，疗程6周。肝功能不良者以上两种药物应慎用。
（2）体癣和股癣 皮损较广泛者，内服药可选伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。外用药物可选水杨酸苯甲酸酊、10%冰醋酸溶液、1%～2%咪唑类霜剂或溶液、1%特比萘芬软膏等。每日1～2次，疗程2周以上。
（3）手癣和足癣 内服药可选伊曲康唑、特比萘芬或氟康唑。伊曲康唑0.4g/d，连服1周；特比萘芬0.25g/d，连服1个月；氟康唑每次0.15g，每周1次，连服3～4次。对既往有肝病史者应慎用。外用咪唑类溶液或霜剂，亦可用水杨酸制剂，每日1～2次。皮肤干燥甚至皲裂者用软膏剂，局部封包疗效更好。
（4）花斑癣 皮损面积广泛者可内服伊曲康唑0.2～0.4g/d，至真菌培养阴性为止，以后改为每月服1次伊曲康唑，每次0.2g，以防止复发。外用可选5%～10%硫黄软膏、50%丙二醇、咪唑类及丙烯胺类霜剂或溶液，每日1～2次，连用2周。
【预防与调护】
1.加强癣病基本知识的宣传，对预防和治疗要有正确的认识。
2.注意个人、家庭及集体卫生。对幼儿园、学校、理发室、浴室、旅店等公共场所要加强卫生管理。
3.对已有患者要早发现、早治疗，并坚持治疗以巩固疗效。对患癣病的动物也要及时处理，以消除传染源。
4.要针对不同癣病传染途径做好消毒灭菌工作。白秃疮、肥疮患者要注意理发工具及患者梳、帽、枕巾等的灭菌；脚湿气患者要注意保持足部干燥，勿与他人共用洗脚盆、浴巾、鞋袜等，鞋袜宜干爽透风，并经常洗涤、暴晒；圆癣、阴癣、紫白癜风患者的内衣、裤、床单等要常洗换、暴晒，并宜煮沸消毒。
