六、过敏性紫癜

是小儿时期常见的出血性疾病之一，是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，临床以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要表现，属于中医学血证范畴。中医古籍中所记载的“血证”“紫癜”“紫斑”“紫癜风”“葡萄疫”“肌衄”等病证与本病有相似之处。

本病的治疗不外祛因和消斑两方面，可标本同治，症因兼顾。实证以清热凉血为主，随证辅以祛风通络、缓急和中；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。早期当以祛邪为主，迁延期则当顾护气阴为本，消除紫癜为标。紫癜为离经之血，皆属瘀血，常在辨证的基础上加用活血化瘀之品。

紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾脏损害，是过敏性紫癜的基本症状之一。早期以风、热、瘀为主要病机，以邪实为主。邪热伤络是主要病理环节，故祛邪安络是基本治疗大法。后期临床多表现为皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤，由于病程较长，易于反复，随着外邪的侵入，机体正气日渐下降，从而出现虚实互现之证。此期辨证可分为阴虚火旺、气阴两虚、脾肾气虚等三型，治疗应以扶正为主，兼以祛邪。紫癜性肾炎的治疗除辨别邪实、正虚证候外，应注意活血化瘀法的配合使用。

（一）辨证论治

1.风热伤络  起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

祛风清热，凉血安络——银翘散加减。

金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、紫草、茜草、生地黄、牡丹皮。

皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕；咳嗽者，加桑叶、菊花、前胡；便血者，加苦参、槐花炭；腹痛者，加木香、赤芍；尿血者，加藕节炭、白茅根、大蓟、小蓟；关节肿痛者，加秦艽、防己、牛膝。

2.血热妄行  起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌质红绛，脉数有力。

清热解毒，凉血止血——犀角地黄汤加减。

水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、甘草。

皮肤紫斑多者，加丹参、荆芥、忍冬藤；便血者，地榆、血余炭、槐花炭；腹痛者，加木香、白芍；尿血者，加大蓟、小蓟、白茅根；关节肿痛者，加忍冬藤、海风藤、牛膝；便秘者，加大黄；目赤者，加青黛、菊花。

若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者为气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。

3.湿热痹阻  皮肤紫癜多见于关节周围，尤以膝、踝关节为主，关节肿胀灼痛，肢体活动不便，或伴腹痛、泄泻，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

清热利湿，通络止痛——四妙丸加减。

黄柏、苍术、桑枝、牛膝、独活、薏苡仁、牡丹、紫草、甘草等。

关节肿痛，活动受限者，加赤芍、鸡血藤、忍冬藤；泄泻者，加葛根、黄连、马鞭草；尿血者，加小蓟、石韦、地黄；若腹痛较著者，可配以白芍、甘草。

4.气不摄血  起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。

健脾益气，养血摄血——归脾汤加减。

党参、黄芪、白术、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志。

腹痛便血者，加乌梅、白芍、地榆；出血不止者，加鸡血藤、血余炭、阿胶；兼有风邪表证者，可酌加荆芥、防风、牛蒡子；神疲肢冷、腰膝酸软、面色苍白者，为肾阳亏虚，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。

5.阴虚火旺  紫癜时发时止，鼻衄齿衄或尿血，血色鲜红，手足心热，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红，苔少，脉细数。

滋阴清热，凉血化瘀——大补阴丸加减，或用知柏地黄丸加减。

熟地黄、龟甲、黄柏、知母、牡丹皮、牛膝、蜂蜜、山茱萸、山药。

若腰膝酸软甚者，加拘杞子、女贞子；鼻衄、齿衄者加白茅根、栀子；尿血色红者，可另冲服琥珀粉、三七粉；低热者，加银柴胡、地骨皮；盗汗者，加煅牡蛎、煅龙骨、五味子。

（二）中成药

1.银黄颗粒（口服液）  用于风热伤络证。

2.血康口服液  用于血热妄行证。

3.知柏地黄丸  用于阴虚火旺证。

4.归脾丸  用于气不摄血证。

5.雷公藤多苷片  用于各证。

（三）西医治疗

积极寻找和去除致病因素，如控制感染，补充维生素。有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西咪替丁，必要时输血。急性期对腹痛和关节痛者可应用肾上腺皮质激素，症状缓解后即可停用。重症过敏性紫癜肾炎若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如环磷酰胺、环胞素A、霉酚酸脂等，以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。

目前西医尚无特异性治疗方法，主要采取支持和对症治疗。

（1）对症治疗  有腹痛时应用山莨菪碱、阿托品等解痉药物；有消化道症状时应限制粗糙饮食，大剂量维生素C、钙剂及抗组胺药可降低过敏反应强度，缓解部分病人腹痛症状；有消化道出血时应禁食并考虑输血，可静脉滴注西咪替丁，每日2～40mg/kg。

（2）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂  激素的使用对缓解严重血管神经水肿、关节痛、腹痛有效。一般采用短程用药，在急性发作症状明显时服用泼尼松，每日1～2mg/kg，分次口服1～2周，或甲泼尼龙每日5～10mg/kg，分2次静滴，症状缓解后逐渐减量停药。若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如环抱素A、霉酚酸酯、环磷酰胺（冲击或口服）或雷公藤多苷片以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。

（3）抗凝治疗  以过敏性紫癜肾炎为主要表现时可选用低分子肝素钙每次10U/kg，皮下注射，每日2次，连续7～10天；或用肝素钠，每次100U/kg，每日1次静脉滴注，连用7～10日。双嘧达莫每日2～3mg/kg，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循环。