二、急性肾小球肾炎

简称急性肾炎，以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。急性肾小球肾炎为西医学命名，中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其主要临床表现，多属“水肿”“尿血”范畴。本病多见于感染之后，多数是由溶血性链球菌感染引起，少数可由其他细菌、病毒等引发，本节主要讨论链球菌感染后肾小球肾炎。

本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢期以正虚邪恋为的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。

（一）辨证论治

1.急性期

（1）常证

①风水相搏  水肿自眼睑开始迅速波及全身以头部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

疏风宣肺，利水消肿——麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。

麻黄、桂枝、连翘、苦杏仁、赤小豆、茯苓、白术、猪苓、泽泻、车前草、甘草。

咳嗽气喘者，加葶苈子、紫苏子、射干、桑白皮；偏风寒，症见骨节酸楚疼痛者，加羌活、防己；偏风热，症见发热，汗出，口干或渴，苔薄黄者，加金银花、黄芩；血压升高明显，去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草；血尿重者，加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草、三七。

②湿热内侵  头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或见口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

清热利湿，凉血止血——五味消毒饮合小蓟饮子加减。

金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、蒲黄、通草、甘草。

小便赤涩者，加石韦、金钱草；口苦口黏加茵陈、郁金；皮肤湿疹者，加苦参、白鲜皮、地肤子；大便秘结者，加大黄；口苦心烦加淡竹叶、黄芩。

（2）变证

①邪陷心肝  肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。

平肝泻火，清心利水——龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。

龙胆、栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、羚羊角、钩藤、菊花、白芍、甘草。

大便秘结者，加大黄、芒硝；头痛眩晕较重者，加夏枯草、石决明；恶心呕吐者，加竹茹、胆南星；昏迷抽搐者，可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。

②水凌心肺  全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。

泻肺逐水，温阳扶正——已椒苈黄丸合参附汤加减。

防己、花椒、葶苈子、大黄、人参、附子。

若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤。

③水毒内闭  全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。

通腑泄浊，解毒利尿——温胆汤合附子泻心汤加减。

陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、大枣、大黄、黄连、黄芩、附子、于姜、甘草。

若呕吐频繁者，先服玉枢丹；若昏迷惊厥者，加用安宫牛黄丸或紫雪散，水溶化后鼻饲。

2.恢复期

若浮肿消退，尿掀增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正虚邪恋阶段，早期常以湿热留恋为主，后期以正虚为主，临床多以阴虚或气阴两虚证多见。

（1）阴虚邪恋  乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。

滋阴补肾，兼清余热——知柏地黄丸合二至丸加减。

知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲。

血尿日久不愈者，加仙鹤草、茜草；舌质暗红者，加三七；反复咽红者，加玄参、牛蒡子、冬凌草、板蓝根。

（2）气虚邪恋  身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。

健脾益气，兼化湿浊——参苓白术散加减。

党参、黄芪、茯苓、白术、山药、砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁、甘草。

血尿持续不消者，可加三七、当归；舌质淡暗或有瘀点者，加丹参、红花、泽兰。

（二）中成药

1.肾炎舒片  用于脾肾阳虚证。

2.银黄口服液  用于急性风水相搏证、湿热内侵证。

3.黄葵胶囊  用于急性期湿热内侵证以及恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。

4.肾炎康复片  用于恢复期气虚邪恋、阴虚邪恋证。

5.知柏地黄丸  用于恢复期阴虚邪恋证。

（三）西医治疗

1.抗感染  使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。常用青霉素，5万U/(kg•d)，分2次肌注，连用7～10天。青霉素过敏者改用红霉素。

2.对症处理  水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1～2g/kg，1日2～3次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6～8小时1次。高血压者可选用硝苯地平，每次 0.2～0.3mg/kg，1日3～4次口服。

3.并发症治疗

（1）高血压脑病  应快速降压，可选用硝普钠5～20mg加入5％葡萄糖注射液lOOmL中，以每分钟1µg/kg速度静脉点滴，用药时严密监测血压，随时调节滴速，但最大不超过每分钟8µg/kg。也可用利血平肌注降压，每次0.07mg/kg，最大量不超过1.5mg/次。还可选用卡托普利，初始剂量0.3～0.5mg/(kg•d)，最大量5～6mg/(kg•d)，分3次口服。

快速利尿，可用呋塞米，每次l～2mg/kg，加入5％葡萄糖注射液20mL中稀释后缓慢静脉推注。同时保持呼吸道通畅，及时给氧。

（2）急性循环充血  严格限制钠水摄入，快速利尿，降压，以减轻心脏前后负荷。仍不能控制心力衰竭症状时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。

（3）急性肾衰竭  当记录24小时出入量，严格控制入量，坚“量出为入”原则。每日补液量=尿量＋不显性失水＋显性失水（呕吐、大便、引流量等）-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL/(m²•d)，体温每升高1℃，不显性失水增加75mL/m²，内生水为250～350mL/(m²•d)。宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应做血液透析。