六、哮 喘

是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身擷肚，唇口青紫为特征。常在凌晨和／或夜间发作或加剧。西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参考本病诊治。

哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。

哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。

（一）辨证论治

1.发作期

（1）寒性哮喘  咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。

温肺散寒，涤痰定喘——小青龙汤合三子养亲汤加减。

麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。

咳嗽甚者，加紫苑、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。

（2）热性哮喘  咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。

清肺涤痰，止咳平喘——麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减

麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。

喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜蒌、枳实、大黄。若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。

（3）外寒内热  喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。

散寒清热，降气平喘——大青龙汤加减。

麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄芩、甘草、紫苏子、紫苑。

热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、黛蛤散、竹沥。

2.迁延期

（1）气虚痰恋  咳喘减而未平，静时不发，活动喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。

消风化痰，补益肺脾——射干麻黄汤合人参味子汤加减

麻黄、细辛、紫苑、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、甘草。

喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄芩、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。

（2）肾虚痰恋  喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。

泻肺祛痰，补肾纳气——偏于上实者用苏子降气汤加减；偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。

偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草；偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫苑、附子。

偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄芩、冬瓜子、虎杖。

3.缓解期

（1）肺脾气虚  咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。

健脾益气，补肺固表——人参五味子汤合玉屏风散加减。

人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。

汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。

（2）脾肾阳虚  动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。

健脾温肾，固摄纳气——肾气丸加减。

附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。

虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫苑；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。

（3）肺肾阴虚  喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。

补肾敛肺，养阴纳气——麦味地黄丸加减。

麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。

盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；热者，加鳖甲、地骨皮。

（二）其他疗法

1.中成药

（1）三拗片  用于寒性哮喘。

（2）小青龙颗粒  用于寒哮喘。

（3）哮喘宁颗粒  用于热性哮喘。

（4）止喘灵口服液  用外寒内热证。

（5）玉屏风颗粒  用于肺脾气虚证。

（5）槐杞黄颗粒  用于肺肾阴虚证。

2.药物外治

白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末l份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，1～2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。

3.针灸

（1）发作期  取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，日1次。

（2）缓解期  取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前做预防性治疗。

（三）西医治疗

坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期要根据急性发作严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β₂受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β₂受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。