第四节 胎动不安

妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血者，称为“胎动不安”，又称“胎气不安”。

胎动不安之名最早见于隋代《诸病源候论》，虽将“妊娠漏胞候”与“妊娠胎动候”分列，但未指出“漏胞”与“胎动不安”的症状区别。到明代《济阴纲目》中才明确了胎漏与胎动不安的症状异同，即“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔”。对其病因及治疗，《诸病源候论》“妊娠胎动候”中指出“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适，或居处失宜”。宋代《普济本事方·妇人诸疾》载有“补虚益血”“补血安胎”“抑阳助阴”的不同治法。《济阴纲目》补充了其发病原因并提出“故胎动宜行气”；明代《景岳全书·妇人规》首先提出了动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，来预测胚胎存活与否，以决定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎”两大治则，并提出“妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同”。清代《叶氏女科证治》据虚实寒热提出“胎寒不安”“胎热不安”“胎虚不安”的病因及治则；清代《女科经纶·胎前证》则有不同认识，“妊娠忽然下黄汁如胶，或如豆汁，胎动腹痛。薛立斋按：前证肝脾湿热”，提出清热利湿安胎法。晚清张锡纯创制的寿胎丸“从肾论治”治疗滑胎和预防流产，成为现代防治自然流产的基础方，疗效显著。

有关胎动不安的范围，前人多认为其归属于妊娠病的范畴，但均未提及属于宫内孕或宫外孕或葡萄胎。据其保胎的治则，宫外孕及葡萄胎引起的腰酸、腹痛、小腹下坠或阴道不规则流血不在本病的讨论范畴，但在治疗前应予鉴别。

西医学妊娠早期、中期的先兆流产，晚期的先兆早产，可参照本病辨证治疗。

【病因病机】

本病主要发病机制是冲任气血失调，胎元不固。常由肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和微假伤胎所致。

1.肾虚  素禀肾气不足，或孕后房事不节，或因惊恐伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎动不安。

2.气虚  孕妇素体虚弱，或饮食劳倦等损伤脾气，或大病久病损伤正气，气虚冲任不固，胎失所载，以致胎动不安。

3.血虚  素体阴血不足，或久病耗血伤阴，或孕后脾胃虚弱，恶阻较重，化源不足而血虚，血虚则冲任血少，胎失所养，而致胎动不安。

4.血热  孕妇素体阳盛，或孕后肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或阴虚生内热，或外感邪热，致令血热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎动不安。

5.外伤  孕后起居不慎，跌仆闪挫，或登高持重，或劳力过度，使气血紊乱，冲任失调，不能载胎养胎，而致胎动不安。

6.癥瘕伤胎 孕妇宿有癥瘕之疾，瘀阻胞脉，孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养，而致胎动不安。

【诊断】

1.病史  有停经史，或有早孕反应，常有人工流产、自然流产史，精神创伤史或索有癥瘕史，孕后不节房事史，过度劳累史，跌仆闪挫史等。

2.症状  妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血。

3.检查

（1）妇科检查  子宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。

（2）辅助检查  ①尿妊娠试验阳性。②超声检查：提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原始心管搏动，或有胎心音或胎动存在。

【鉴别诊断】

见表9-2。

表9-2  胎动不安的鉴别诊断

此外，本病之阴道流血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，若经保胎治疗仍流血难止者，应在常规消毒下做妇科检杳，查看宫颈有无宫颈息肉或其他宫颈占位引起的出血。

【辨证论治】

（一）辨证要点

超声提示胚胎存活者，根据腰酸、腹痛的性质，阴道流血的量、色、质及全身症状，舌脉，以分虚实、寒热、气血，积极对因安胎治疗。一般阴道出血，量少，色淡红，质稀薄，伴下腹隐痛，多属血虚；伴气短无力或少腹下坠者，多属气虚；阴道出血，量少，色淡暗，质稀薄，伴腰膝酸软者，多属肾虚；阴道下血，量少，色深红，质稠，渴喜冷饮，多属实热；或血色鲜红，质稠，五心烦热，多属虚热；阴道下血，散少，或淋漓不尽，色暗红，质黏腻，或有臭气，大便黏，多属湿热；阴道少量流血，色暗红，舌暗红或青紫或有瘀斑，脉沉弦或沉涩，多属血瘀。结合兼症、舌脉，进行分型论治。

（二）治疗原则

本病以补肾固冲为治疗大法。并依据不同证型采用固肾、益气、养血、清热、利湿、化瘀等法。若经治疗阴道出血迅速控制，腰酸腹痛症状好转，多能继续妊娠。若发展为胎殒难留应从速下胎益母。但治疗过程中若有他病，应遵循治病与安胎并举的原则。

（三）分型论治

1.肾虚证

主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎，舌淡，苔白，脉沉细而滑。

证候分析：肾虚冲任不固，胎失所系，故腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道少量流血，色暗淡；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故小便频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡孕屡堕。舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征。

治法：补肾益气，固冲安胎。

方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。

寿胎丸：兔丝子、桑寄生、续断、阿胶。

方中菟丝子、桑寄生、续断补肾填精，固冲安胎；党参、白术益气安胎；阿胶养血安胎。共奏补肾填精、益气养血、固冲安胎之效。

若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数。治宜滋阴补肾，固冲安胎。方用寿胎丸加熟地黄、山茱萸、地骨皮；阴道流血者，酌加女贞子、旱莲草。

若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。

补肾安胎饮：人参、白术、杜仲、续断、益智仁、阿胶、艾叶、兔丝子、补骨脂、狗脊。

方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气；续断、杜仲、狗脊补肾强腰，安胎止痛；益智仁温肾缩尿；阿胶、艾叶养血暖宫，止血安胎；人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳、固冲安胎之效。

2.气虚证

主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，面色㿠白，舌淡，苔薄，脉缓滑。

证候分析：气虚冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气虚不化，则流血色淡质稀；气虚提掣无力，故小腹空坠；气虚中阳不振，故精神倦怠，气短懒言；清阳不升，则面色㿠白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气虚之征。

治法：益气固冲安胎。

方药：举元煎（方见月经过多）加续断、桑寄生、阿胶。若阴道下血量多者，酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。

3.血虚证

主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细滑。

证候分析：血虚冲任血少，不能养胎，以致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量下血；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养皮肤，故面色萎黄。舌淡，苔少，脉细滑，均为血虚之征。

治法：补血固冲安胎。

方药：苎根汤（《妇人大全良方》）加川续断、桑寄生。

苎根汤：干地黄、苎麻根、当归、芍药、阿胶、甘草。

方中当归、白芍药、干地黄补血养血和血；甘草和中；阿胶、苎麻根养血止血安胎；配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用，有补血和血、固冲安胎之效。

若为气血两虚者，症见孕后腰腹坠痛，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜补气养血，固肾安胎。方用胎元饮（《景岳全书》）。

胎元饮：人参、当归、杜仲、白芍药、熟地黄、白术、陈皮、炙甘草。

方中八珍去川芎、茯苓以补益气血；配杜仲补肾安胎；陈皮理气和中，使补而不滞。诸药合用，补益气血，固肾安胎，使胎元内有载养，自无不安之患。

4.血热证

主要证候：妊娠期间，腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血，血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。

证候分析：热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，血色紫红或鲜红；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。

治法：清热凉血，固冲安胎。

方药：保阴煎（方见月经过多）。

若下血较多者，酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。

5.外伤证

主要证候：妊娠期间，跌仆闪挫，或劳力过度，继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。

证候分析：孕后起居不慎，或跌仆闪挫，或为劳力所伤，以致气血紊乱，气乱则胎失所载，血乱则胎失所养，是以胎元内失于摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，故阴道下血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。

治法：益气养血，固肾安胎。

方药：加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。

加味圣愈汤：当归、白芍药、川芎、熟地黄、人参、黄芪、杜仲、续断、砂仁。

方中四物补血，人参、黄芪补气，使气充血足，胎元自固；杜仲、续断补肾安胎；砂仁理气安胎。全方有益气养血、固肾安胎之效。

若阴道流血量多者，去当归、川芎之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。

6.癥瘕伤胎证

主要证候：孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

证候分析：妇人宿有㿂疾，瘀血阻滞胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走，故阴道不时少量下血，色红或暗红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅，故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为㿂病而有瘀血内滞之征。

治法：祛瘀消㿂，固冲安胎。

方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加续断、杜仲。

桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、赤芍药、牡丹皮、桃仁。

方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，也能益脾安胎而为君；牡丹皮、赤芍药合桃仁活血祛瘀热而为臣佐；续断、杜仲固肾安胎。共收消㿂安胎之效。

【其他疗法】

中成药治疗

（1）滋肾育胎丸  每次5g，1日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。适用于肾气虚证。

（2）孕康口服液  每次20mL，1日3次，口服。用于肾气虚证及气血虚弱型。

【临证要点】

胎动不安主要表现为妊娠期腰酸、腹痛下坠、阴道出血，诊断时必须排除异位妊娠及葡萄胎，以及全身性和器质性病患引起的阴道出血。

胎动不安是妊娠病，临床应首辨胚胎、胎儿是否存活。在整个治疗过程中应根据症状及体征，结合血hCG测定及超声辅助检查以观察病情变化。若症状体征减轻或消失，但hCG值下降，超声检查提示胚胎或胎儿已死亡，当按胎死不下处理；若阴道流血量逐渐增多，腰酸腹痛逐渐加重，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，为胎损难留，当按堕胎、小产处理。

【预后与转归】

胎动不安，经积极治疗后，多可继续正常妊娠，分娩健康胎儿。若安胎失败，应从速下胎益母，随后积极查找原因。若为父母遗传基因缺陷或胚胎基因缺陷等，非药物或手术所能奏效。若为其他病因应经药物或手术纠正后，方可再次怀孕，以免滑胎病的发生。

【文献举要】

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固。