第七节 湿 疹

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，临床以皮损形态多样，对称分布，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作为特征。本病任何年龄均可发生，小儿时期以婴儿湿疹最为常见，其次是儿童期湿疹。本病可泛发或局限，无明显季节性，患儿常有家族过敏史。本病属中医学“湿疮”“奶癣”范畴。

【病因病机】

本病多由内、外因素引起。常因禀赋不耐，乳食不当，脾胃受损，湿热内蕴，复受风湿热邪侵袭，内外邪气相搏，郁于肌肤所致。其发生与脾、肺、心、肝关系密切。

1.禀赋不足，胎火湿热遗留 小儿若先天禀赋不足，加之孕母喜食辛辣香燥之物，湿热内蕴，母体胎火湿热遗于小儿，复感风热，内外相合发于肌肤而致湿疹。

2.风湿热邪入侵  小儿肌肤嫩薄，易感外邪。风为百之长，可夹湿热而入。风湿热邪相互搏结，浸淫肌肤发为湿疹。

3.乳食不当，调护失宜   小儿脾常不足，若乳食不当，脾胃受损，运化失司，脾虚湿盛，外泛肌肤；或湿聚郁而生热，湿热俱盛，搏结肌肤；或因调护失宜，接触过敏物质、衣物摩擦及肥皂水洗等刺激，均可诱发而为湿疹。

若湿疹迁延日久，湿郁化火，耗伤津血，致血虚风燥，肌肤失养，则反复发作，缠绵难愈。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  患儿常有家族过敏史，或有哮喘、过敏性鼻炎等病史。

2.临床表现

（1）分为急性、亚急性、慢性三类。急性者起病急，好发于患儿头面部，严重者可延及躯干和四肢，常对称分布，皮损形态多样。常表现为红斑基础上的针尖及粟粒大小丘疹、丘疱疹。严重时可出现小水疱，疱破后糜烂，有明显的黄色浆液性渗出，逐渐向四周蔓延。亚急性者表现为红肿、渗液减轻，但仍可有丘疹和少量丘疱疹，糜烂面结痂、脱屑。慢性者常表现为皮肤粗糙肥厚，以干燥、脱屑、苔藓样变为主，常反复发作、时轻时重。

（2）皮损有脂溢性、湿性、干性之分。脂溢性者多见于1～ 3个月的小婴儿，其前额、面颊、眉间皮肤潮红，被覆黄色油腻性鳞屑，头顶部可有黄色发亮的结痂，颈部、腋下、腹股沟常有轻度糜烂，患儿一般在6个月后改善饮食时可以自愈。湿性者多见于消化不良、外形肥胖的3～6个月婴儿，可见红斑、丘疹、水痘、片状糜烂渗出，黄色浆液性结痂，易继发感染。干性者多见于1岁以上的消瘦患儿，以皮损潮红、干燥、脱屑为主，无渗液，常反复发作，不易治愈。

（3）多伴有明显瘙痒，甚至剧痒，搔抓、热水烫洗等可致损加重；皮疹泛发而严重的患儿可伴有睡卧不安、烦躁啼哭、食欲减退、低热等全身症状。

3.辅助检查  血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，部分儿可有血清IgE增高等。还可通过特殊变应原筛查、斑贴试验等辅助诊断。

（二）鉴别诊断

与急性接触性皮炎相鉴别  见表10-7。

表10-7  急性湿疹与急性接触性皮炎鉴别要点

此外，临床上湿疹还需与脓疱疮、慢性单纯性苔藓、银屑病、鱼鳞病等相鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证可根据发病缓急、皮损形及伴随症状辨别。若发病急，皮疹以红斑、水疱、糜烂为主，伴便干溲赤，舌红苔黄腻者为湿热俱盛证；若发病较缓，皮疹以水疱、渗液为主，伴纳差便溏，舌淡苔白腻者为脾虚湿蕴证；若发病日久，皮疹干燥、脱屑，或苔藓样改变，瘙痒甚者为血虚风燥证。

风湿热邪常相互搏结为病，临证还当清风湿热孰轻孰，随证加减。

（二）治疗原则

本病以祛风除湿止痒为基本治则，标本兼顾，内外合治。根据证候特点佐以清热、养血、健脾等法。外治宜用药温和，避免刺激皮肤而加重病情。

（三）分证论治

1.湿热俱盛

证候：发病较快，皮损常见红斑、丘疹、水疱、糜烂，黄水淋漓，浸淫成片，或有结痂，瘙痒难忍，伴烦躁不安或啼哭不宁，纳差，便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青紫。

证候分析：本证多见于急性湿疹。素体湿热内蕴，复感风湿热之邪，内外相搏，浸淫肌肤，则见皮肤红斑、水疱、糜烂、滋水淋漓；热扰心神，加风甚瘙痒，故烦躁不安，啼哭不宁；里热内蕴则便干溲赤；湿困脾胃，纳化不行，则食欲不振；舌红苔黄腻、脉滑数或指纹青紫为湿热内盛之象。

辨证要点：皮疹红斑，水疱，糜烂，便干溲赤，舌红苔黄腻。

治法：清热利湿，祛风止痒。

主方：消风导赤汤（《医宗金鉴》）加减。

常药：地黄、黄连、金银花、茯苓、白鲜皮、薄荷、通草、滑石、灯心草、牛蒡子、甘草。

加减：皮损焮红灼热者，加赤芍、牡丹皮、栀子；瘙痒甚者，加地肤子、徐长卿、紫荆皮；渗液甚者，加车前子、苍术、黄柏。

2.脾虚湿蕴

证候：发病较缓，皮疹暗红不鲜，有水疱、渗液，部分干燥结痂，瘙痒，伴有纳差，腹胀便溏，或吐乳，舌淡苔白腻，脉濡缓，指纹淡红。

证候分析：本证多见于亚急性湿疹。素体虚弱，脾虚不运，湿邪内停，外泛肌肤则皮疹暗红，以水疱、渗液、糜烂为主；湿困脾胃，阻滞气机，升降失常则纳差、腹胀、便溏、吐乳；舌淡苔白腻、脉濡缓、指纹淡红均为脾虚湿蕴之象。

辨证要点：皮疹暗红，有水痘、渗液，纳差便溏，舌淡苔白腻。

治法：健运脾胃，除湿止痒。

主方：除湿胃苓汤（《外科正宗》）加减。

常用药：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、茯苓、白术、滑石、防风、肉桂、甘草。

加减：瘙痒甚者，加地肤子、白鲜皮、苦参；水疱破后水多者，加土茯苓、鱼腥草；胃纳不香或吐乳者加广藿香、佩兰；大便稀溏者，加炮姜、葛根。

3.血虚风燥

证候：病程久，皮损反复发作，皮肤粗糙肥厚，皮疹干燥、脱屑，色素沉着，苔藓样改变，瘙痒难忍，伴口干，夜寐不安，大便干结，舌淡苔薄白或苔少，脉弦细，指纹淡。

证候分析：本证多见于慢性湿疹。湿热久蕴，郁而化火，耗伤津血，血虚不能濡养肌肤，则见皮肤肥厚粗糙，皮疹干燥、脱屑，苔藓样改变；血虚生风则瘙痒难忍，夜寐不安；血虚化燥则口干，大便干结；舌淡苔薄白或苔少，脉弦细，指纹淡均为血虚风燥之象。

辨证要点：皮疹干燥、脱屑，苔藓样改变，舌淡苔薄白或苔少。

治法：养血润燥，祛风止痒。

主方：养血定风汤（《外科证治全书》）加减。

常用药：地黄、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、天冬、麦冬、僵蚕。

加减：皮损粗糙肥厚严重者，加丹参、鸡血藤、益母草；口渴便干者，加天花粉、玄参；夜寐不安者，加首乌藤、酸枣仁。

【其他疗法】

（一）中成药

1.消风止痒颗粒  用于湿热俱盛型。

2.参苓白术丸  用于脾虚湿蕴型。

（二）药物外治

1.局部搽敷  急性期仅有潮红、丘疹，无水疱、糜烂、渗出时，可选用清热止痒之剂，如用三黄洗剂或炉甘石洗剂外搽；若红肿、渗液明显时，宜选用清热解毒收敛之品，如采用10％黄柏溶液，或2%～3％硼酸溶液，或黄柏、地榆、马齿苋、野菊花、黄芩、苦参水煎冷湿敷；若皮损粗糙肥厚、苔藓样变，用黑豆馏油膏或5%～10％硫黄软膏外捺。

2.中药药浴  急性期可选用苦参、白鲜皮、地肤子、马齿苋、黄柏、地榆、千里光等药物以清热燥湿，凉血止痒；慢性湿疹可选用当归、桃仁、生地黄、鸡血藤、蛇床子、土荆皮以滋阴养血，润燥止痒。

3.青鹏软膏  适用于慢性湿疹。外用适量，涂抹于患处，1日2次。

4.除湿止痒软膏  适用于急性、亚急性湿疹证属湿热或湿阻型的辅助治疗。外用适量，涂抹于患处，1日3～4次。

【预防调护】

1.避免接触可能诱发湿疹的各种因素，如皮毛、花粉、油漆、化纤衣物等。

2.乳母不宜过食辛辣香燥、鱼虾、鸡、鸭、牛、羊肉等发物；患儿忌食虾、蟹、鱼、牛、羊肉等厚味之品。

3.保持皮肤清洁，避免不良刺激，防止患儿搔抓和摩擦。避免强烈日光照射，衣着不宜过厚，头部可戴柔软布帽，以减轻后枕部的摩擦。

【案例分析】

殷某，女，7岁。2008年10月2日初诊。

湿疹反复发作7年。周身皮疹红痒，下肢皮疹密布，搔之流滋多，出血结痂，舌胖，苔薄白润，脉细弦。辨证分析：湿热内蕴，血热风盛。治宜清热利湿，凉血祛风。

处方：荆芥6g，防风6g，赤芍15g，蝉蜕9g，苦参10g，白鲜皮10g，丹参10g，牡丹皮10g，地肤子10g，紫草10g，甘草5g，金银花15g，乌梢蛇12g，蒲公英15g。7剂。

2008年11月11日二诊：服上方后湿疹渗出液明减少，皮疹收干，仍瘙痒。上方加重丹参15g、牡丹皮15g，加杏仁6g，薏苡仁30g。7剂。

患儿皮疹基本消退，皮肤转润，仍有轻度瘙痒，能控制不抓，心情愉悦，家长甚慰。继服2周以巩固。

按语：患儿湿疹反复发作7年，湿邪留恋，血热风盛，急性发作，皮疹红肿糜烂渗液严重，显然是风湿热三邪搏结于皮肤。急则治其标，以王氏“荆蝉祛风汤”加减治之，荆芥、防风、蝉蜕、苦参、白鲜皮、地肤子、乌梢蛇以祛风除湿止痒；金银花、赤芍、生地黄、蒲公英、紫草清热凉血解毒，直折其火。二诊后风邪渐散，血热得减，唯久病脾土已损，里湿滋生，病本未祛。方已收效，再加重牡丹皮、丹参用量凉血活血，加杏仁、薏苡仁分消三焦湿热，针对病因以治本巩固之。

（王霞芳医案——摘自《王霞芳儿科临床经验撷英》）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候六》：“小儿面上癣，皮如甲错起，干燥，谓之乳癣。”

《医宗金鉴·外科心法要诀》：“浸淫疮……此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成。”

《外科正宗·奶癣》：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿。生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，瘙痒不绝。”