第八节 维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养缺乏性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为特征，以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，囟门迟闭，甚至鸡胸肋翻、下肢弯曲等为主要临床表现，是小儿时期常见的疾病之一。本病与中医学“五迟”“五软”“夜啼”“汗证”“龟背”“鸡胸”“肾疳”等多种病证相关。

2岁以下婴幼儿，特别是1岁内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高，我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。

【病因病机】

本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。

1.禀赋不足  孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。

2.调护失宜  母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。

3.日照不足  长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。

4.疾病影响  无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他已愈，还是他病未愈或缠绵，皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。

5.需要量相对增加  小儿生长发育迅速，需要的物质相对多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。

肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囟门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有维生素D缺乏史，多见于3月至两岁户外活少的婴幼儿。

2.临床表现及体征  由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。

表10-8  维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系

多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、后遗症期。

（1）初期  多见6个月以内，特别是3个月以内的婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。

（2）激期  多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟；小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“O”形或“X”形腿，有时有“K”形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25，(OH) ₂D₃< 8ng/mL。X线片有明显改变。

（3）恢复期  患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。

（4）后遗症期  婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。

3.辅助检查

（1）血液生化检查  血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1，25-(OH) ₂D₃明显降低。

（2）X线片  检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。

诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史，有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。

（二）鉴别诊断

与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别  鉴别点见表10-9。

表10-9  维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点

此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。

不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。

表10-10  不同病因的佝偻病（活动期）的实室检查

【辨证论治】

（一）辨证要点

本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。

1.辨病因  区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。

2.辨病情轻重  症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囟门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囟迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。

3.辨脏腑  病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囟门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。

（二）治疗原则

本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主，佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。

（三）分证论治

1.肺脾气虚

证候：多汗，睡眠不宁，囟门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。

证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。

辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。

治法：健脾补肺，益气固表。

主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。

常用：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。

加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。

2.脾虚肝旺

证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄，指纹淡，脉细弦。

证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；脾虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。

辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。

治法：扶土抑木，理脾平肝。

主方：益脾镇惊散（医宗金鉴》）加减。

常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。

加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、蜈蚣，或改用缓肝理脾汤。

3.脾肾亏损

证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，囟门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。

证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囟门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。

辨证要点：齿迟，立迟，囟门不闭，方颅。

治法：补肾填精，佐以健脾。

主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（医宗金鉴》）加减。

常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。

加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金；烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。

【其他疗法】

（一）中成药

1.玉屏风口服液  用于肺脾气虚证。

2.小儿牛黄清心散  用于脾虚肝旺证。

3.龙牡壮骨颗粒  用于肺脾气虚及脾肾亏损证。

4.六味地黄口服液  用于脾肾亏损证。

（二）推拿疗法

采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。

（三）针灸疗法

1.体针  取印堂、神门、中冲穴，每日次，不留针。用佝偻病初期夜啼不宁。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。

2.耳针  取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。

（四）单方验方

1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，蜈蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服l个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。

2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g，1日2次。用于脾肾亏损证。

（五）西医治疗

西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。

1.补充维生素D  以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。

2.补充钙剂  主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。

【预防调护】

1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外动，多晒太阳增强体质，并积极防治慢性病。

2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。

3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。

4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2～3次，防止鸡胸形成。

【案例分析】

申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。

患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色㿠白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囟2cm×2cm，平坦。口唇干淡。舌苔薄白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1,25-(OH)₂D₃和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颗。休药10天，又服l个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。

按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。

（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系丛书·婴童医案》）

【古籍选录】

《小儿药证直诀·龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”

《诸病源候论·养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帷帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”

《幼幼集成·龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其殇也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天，复以四君六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”