第五节 免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是小儿常见的获得性自身免疫性、出血性疾病，临床以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑、压之不退色，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制为特征。本病分为原发性和继发性，本节主要讨论原发性免疫性血小板减少症。

本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2～4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2～5岁，儿童年发病率为4～5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80%的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20％左右的患儿病程持续1年以上。

中医古籍中所记载的“紫癜”“血证”“虚劳”“肌衄”“葡萄疫”等病证与本病有相似之处。

【病因病机】

小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风时邪及其他异气是发病之外因。

本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。

1.风热伤络  小儿腠理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤，伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。

2.血热妄行  外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。

3.阴虚火旺  反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。

4.气不摄血  素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。

5.脾肾阳虚  小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。

【临床诊断】

（一）诊断要点

本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断点如下：

1.病史  发病2～4周前有前驱感染或疫苗接种史。

2.临床表现  皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。

3.体征  除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。

4.辅助检查

（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少<100X 10⁹/L，血细胞形态无异常。

（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

（3）须排除他继发性血小板减少症。

（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。

5.临床分型  临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。①新诊断的：病程<3个月；②持续性：病程在3～12个月；③慢性：病程＞12个月。

（二）鉴别诊断

与过敏性紫癜相鉴别  鉴别要点见表10-5。

10-5  免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别点

此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别脾、肾及气、阴、阳亏虚之不同。

（二）治疗原则

本病的治疗以止血为要，但并非见血止，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数<20×10⁹/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。

（三）分证论治

1.风热伤络

证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶寒、咳嗽，咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。

证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利，则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。

辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。

治法：疏风清热，凉血止血。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。

加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。

2.血热妄行

证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。

证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。

辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。

治法：清热解毒，凉血止血。

主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。

常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄芩、白茅根。

加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。

3.阴虚火旺

证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，伴有鼻衄齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。

辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。

治法：滋阴降火，凉血止血。

主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。

加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。

4.气不摄血

证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。

证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡，伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。

辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，脾气虚弱证候。

治法：益气健脾，摄血养血。

主方：归脾汤（《正体类要》）加减。

常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。

加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。

5.脾肾阳虚

证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或㿠白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或㿠白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒塞，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。

辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。

治法：温补脾肾，养血生髓。

主方：右归丸（《景岳全书》）加减。

常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。

加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者，佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。

【其他疗法】

（一）中成药

1.升血小板胶囊  用于风热伤络证、血热妄行证。

2.知柏地黄丸  用于阴虚火旺证。

3.归脾丸  用于气不摄血证。

4.血康口服液  用于气不摄血证。

（二）艾灸疗法

取八髎、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45钟，1日1次，个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。

（三）西医治疗

糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。

【预防调护】

1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。

2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。

3.急性出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。

4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆，应及时检查处理。

5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干硬、刺激性食物。

【案例分析】

唐某，女，4岁。1974年6月1日初。

全身皮下紫斑，血小板12xl0⁹/L，西医诊断为血板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。

处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮g，白芍9g，桑葚9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。

1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚尚，二便较通，血小板23×10⁹ /L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2.4g，女贞子9g，墨旱莲12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50×10⁹ /L，再进5剂。

1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板180×10⁹ /L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热己清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。

按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风疮之类，在中医辨证上有虚实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。

（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）

【古籍选录】

《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”

《小儿卫生总微论方·血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血，渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”

《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”