第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征

皮肤黏膜淋巴结综合征又名川崎病，是一种以全身血管炎性病变为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病，临床以发热、皮疹、球结膜充血、草莓舌、颈淋巴结肿大、手足硬肿为特征，属于中医学温病范畴。

本病的病因尚未明了，现在多认为是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。好发于婴幼儿，男女比例为1.5:1，病程多为6～8周，有些患儿的心血管症状可持续数月至数年。绝大多数患儿经积极治疗可以康复，仅有1%～2％死亡率，死亡原因多为心肌炎、动脉瘤破裂及心肌梗死。

【病因病机】

本病的病因为感受温热邪毒，邪毒从口鼻而入，犯于肺卫，蕴于肌腠，入营扰血所致。病变脏腑以肺胃为主，常累及心肝肾诸脏。

温热邪毒，初犯肺卫，蕴于肌腠，酿生发热。入里化火，内犯肺胃，阳热亢盛，炽于气分，熏蒸营血，动血耗血，但见壮热不退，皮肤斑疹，口腔黏膜及眼结膜充血等症；热毒痰邪凝滞经络， 核肿大疼痛；热盛伤津，致口干，舌红，草莓舌。热炽营血，血液凝滞，运行不畅，造成血瘀诸症。病之后期，热去而气阴耗伤，疲乏少力，指趾皮肤蜕皮。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  发病前可能有相关病原体感染。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、支原体感染等可能为发病诱因，但均未证实。

2.临床表现

高热持续不退，抗生素治疗无效。双目红赤，口唇焮红，手足硬肿，皮肤可见红色斑丘疹，颈部、颌下肿痛。并发心包炎、心肌炎者可有心悸、胸闷等表现，甚者并发心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可导致猝死。部分重证患儿也可出现胆囊积液、关节炎、无菌性脑脊髓膜炎、面神经瘫痪、热性惊厥、肺梗死、虹膜睫状体炎等的相关表现。

3.体征

（1）球结膜充血，多于起病3～4天出现，无脓性分泌物，热退后可消散。

（2）口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，草莓舌。

（3）急性期手足硬性水肿和掌跖红斑；恢复期指（趾）端甲下皮肤交界处出现膜样蜕皮，指（趾）甲可见横沟，重者指（趾）甲可脱落。

（4）发病第1周内皮肤出现多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、蜕皮。  

（5）单侧或双侧颈部淋巴结肿大，有触痛，表面不红，无化脓。

（6）合并冠状动脉病变、胆囊积液、关节炎、无菌性脑髓膜炎、面神经瘫痪、高热惊厥、肺梗死、虹膜睫状体炎等重证患儿可出现相应的体征。

4.辅助检查

（1）血液学检查  外周血白细胞增高，以中性粒细胞为主，核左移，轻度贫血，血小板于发病第2～3周时增多，血沉明显增快，C反应蛋白增高。

（2）心电图  早期呈非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。

（3）胸部X线平片  肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影扩大。

（4）超声心动图  急性期可见心包积液，左室扩大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄等异常表现。

（二）鉴别诊断

与渗出性多形红斑、猩红热以及幼年特发性关节炎相鉴别  鉴别要点见表10-4。

表10-4  皮肤黏膜淋巴结综合征与渗出性多形红斑、猩红热及幼年特发性关节炎鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病按卫气营血辨证。初起邪在肺卫，见发热恶风，咽红，多为时短暂；热炽气分，高热持续，口渴喜饮，皮疹显现；继入营血，症见斑疹红紫，草莓舌，烦躁嗜睡；后期气阴两伤，症见疲乏多汗，指趾蜕皮。本病易于形成瘀血证，症见斑疹色紫，手足硬肿，舌质红绛，指纹紫滞等，若是瘀血阻塞脉络，还可见心悸、右胁下癥块等多种征象。

（二）治疗原则

本病以清热解毒，活血化瘀为基本治疗原则。因瘀血贯穿始终，故应注意活血化瘀法在疾病各期的灵活应用。温毒之邪多从火化，最易伤阴，治疗中又要分阶段滋养胃津，顾护心阴。

（三）分证论治

1.邪在卫气

证候：持续高热，微恶风，唇红目赤，口腔黏膜潮红，咽红或痛，手足微肿稍硬，手掌、足底潮红，皮疹显现，颈部  核肿大，肛周皮肤发红，口渴喜饮，或伴咳嗽，纳差，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹紫红。

证候分析：感受温热邪毒，邪正相争，郁于卫表，腠理失疏，则持续高热，微恶风；温邪上受，侵袭咽、眼，则目赤咽红；温邪伤津，则口渴喜饮；热毒内蕴肌腠，流注经络，则见身起皮疹、手掌足底潮红；温热邪毒搏结，痰阻脉络，则颈部  核肿大；邪由口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，则咳嗽；舌质红、苔薄、脉浮数、指纹紫红为温热之象。

辨证要点：高热不退，目赤咽红，皮疹，手掌足底潮红，颈部  核肿大。

治法：清热解毒，辛凉透表。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、薄荷、板蓝根、牛蒡子、玄参、芦根。

加减：高热烦躁者，加石膏、知母；颈部  核肿大者，加浙贝母、僵蚕；手掌足跖潮红者，加地黄、黄芩、牡丹皮；口渴唇干者，加天花粉、麦冬；关节肿痛者，加桑枝、虎杖。

2.气营两燔

证候：壮热不退，昼轻夜重，斑疹遍布，斑疹多形色红，唇赤干裂，口腔黏膜弥漫充血，双目红赤，手足硬肿潮红，指、趾端膜样蜕皮，肛周皮肤发红或蜕皮，颈部  核肿痛，口干渴，或伴烦躁不宁，舌质红绛，状如草莓，苔黄，脉数，指纹紫滞。

证候分析：本证多见于极期，气营两播，热炽三焦。偏气热盛，可见壮热口渴；偏营血分热盛，则可见发热夜重、肌肤斑疹、手足硬肿潮红；热毒上攻则两目红赤；热扰心神，则烦躁不宁或嗜睡；热毒炼液成痰，流注经络，则关节痛，界核肿大；舌质红绛、唇红皱裂、草莓舌为热炽营血，化火伤阴之象。

辨证要点：壮热不退，身热夜甚，烦躁口渴，肌肤斑疹红紫，手足硬肿，草莓舌。

治法：清气凉营，解毒化瘀。

主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

常用药：水牛角、牡丹皮、赤芍、石膏、知母、黄芩、栀子、玄参、地黄。

加减：大便秘结者，加用大黄；热重阴伤者，加麦冬、石斛、淡竹叶；腹痛泄泻者，加黄连、木香、苍术；颈部  核肿痛者，加夏枯草、蒲公英。

3.气阴两伤

证候：低热留恋或身热已退，指、趾端蜕皮或脱屑，斑疹消退，倦怠乏力，动辄汗出，手足心发热，咽干口燥，口渴欲饮，或伴心悸，纳少，盗汗，舌红少津，苔少，脉细弱不整，指纹淡。

证候分析：疾病恢复期，正虚邪退，气阴两虚，则热退汗出，倦怠乏力；胃气、胃阴亏虚，无力运化，则纳少；温热伤津，阴津亏虚，则咽干唇裂，口渴喜饮；余热未尽，阴津耗伤，则指趾端蜕皮、潮红脱屑；心之气阴受损，则见心悸，脉细弱不整；舌红少苔、指纹淡为气阴不足之象。

辨证要点：身热已退，斑疹消退，指趾端蜕皮，倦怠乏力，咽干口燥，自汗盗汗。

治法：益气养阴，清解余热。

主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

常用药：北参、麦冬、地黄、玄参、玉竹、天花粉、太参、白术、白扁豆。

加减：纳呆者，加茯苓、山楂、六神曲；低热不退者，加骨皮、银柴胡；大便硬结者，加瓜蒌子、火麻仁；心悸，脉律不整者，加牡丹皮、黄芪、甘草。

【其他疗法】

（一）中成药

1.双黄连口服液  用于邪在卫气证。

2.小儿化毒散  用于气营两燔证。

3.生脉饮口服液  用于气阴两伤证。

4.丹参滴丸  用于血瘀证。

（二）针灸疗法

热在卫气者，取穴大椎、曲池、合谷、十宣，快针强刺激，泻法不留针；热在气营，扰动心神者，取穴心俞、神门、内关，平补平泻法，留针20分钟。1日1次，5天为1个疗程。

（三）西医治疗

1.静脉注射丙种球蛋白（IMIG）  剂量为1～2g/kg，推荐剂量为2g/kg，于8～12小时静脉缓慢滴注。宜于发病早期（10日以内）应用，可迅速退热、预防冠状动脉病变发生。部分患儿对IVIG无反应，可重复使用1～2次。使用IVIG的患儿在11个月内不宜接种麻疹、风疹、腮腺炎和水痘疫苗，因为IVIG会干扰活病毒疫苗的免疫应答。

2.阿司匹林  每日30～50mg/(kg • d)，2～3次服，热退后3天逐渐减量，2周左右减至3～5mg/(kg • d)，维持6～8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。

3.糖皮质激素  IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮激素，但为防止血栓形成，不宜单独使用，可与阿司匹林和双嘧达莫联合应用。剂量为泼尼松每日2mg/kg，晨顿服，用药2～4周。

4.其他治疗  包括抗血小板聚集、对症治疗、补充液体、控制心力衰竭、溶栓治疗，以及冠状动脉搭桥术等。

【预防调护】

1.本病病因不明，可能与感染、环境污染、遗传等因素有关，无特异性预防措施，应积极防治各种感染性疾病。

2.饮食宜清淡新鲜，补充足够水分，保持口腔清洁，适度卧床休息。

3.密切观察病情变化，及时发现并发症。

4.本病患儿须随访半年至1年。有冠状动脉扩张者须长期随访，每半年至少作1次超声心动图检查，直到冠状动脉扩张消失为止。

【案例分析】

虞某，男孩，17个月。初诊2000年月10日。

代主诉：高热1周入院。

现症：体温39～40℃纳呆少食，神萎。躯干部可斑丘疹，手掌、脚底出现弥漫性红斑，眼结膜充血明显，右颈部扪及黄豆大小淋巴结数个，心肺无异常发现，舌质红绛，苔薄白，脉滑数。

中医诊断：高热。

西医诊断：川崎病（皮肤黏膜淋巴结合征）。

辨证：气营两燔。

治法：清热解毒，凉血滋阴。

方药：水牛角15g（先），生地黄10g，玄参5g，丹皮5g，赤芍5g，黄芩5g，生石膏15g，僵蚕5g，生甘草3g。7剂。

二诊（2000年2月17日）：患儿体温降至正常，但现纳呆少食，神萎，手足部脱皮，唇干红，面色苍白，心音低，舌质偏红，脉细数。彩色超声心动图检查示冠状动脉扩张。证属毒邪甫去，气阴两虚。治拟益气养阴。

炙黄芪10g，党参5g，玄参5g，北沙参5g，山药0g，陈皮3g，石斛5g，炙甘草3g。7剂。

1周后患儿纳食增加，神萎好转。原方加丹参10g、当归5g。治疗2周后患儿面色好转，心音正常，继用前方加减，2月后复查彩色超声心动图显示冠状动脉扩张消失。

按语：川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，系免疫失调所致，多发生于婴幼儿时期。此病在中医属“温病”范畴。病初邪入气营，应以清热解毒凉血为主。病后期血热灼伤气阴，热毒内陷于心，心失血养，心气虚衰，心脉瘀滞，故用益气养阴，活血化瘀法。时氏在该病例用较大剂量黄芪合党参补气，辅以养阴及活血化瘀药，获得满意疗效。

（时毓民医案——摘自《上海名老中医医案精选》）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃。而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。此病或是伤寒，或时气，或温病，皆由热不时歇，故热入胃，变成毒，乃发斑也。凡发赤斑者，十生一死，黑者，十死一生。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候一》：“小儿壮热者，是小儿血气盛，五脏生热熏发于外，故令身体壮热。”