第三节 传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由EB病毒引起的急性感染性疾病，临床表现多样化，以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大，周围血象异形淋巴细胞和单核细胞增多为主要特征。属中医学温病范畴。

本病秋冬季发病率稍高，多为散发，偶见流行。任何年龄皆可发病，多数病例呈良性经过，年长儿症状较重，严重病例可出现脑炎、格林巴利综合征、肺炎、呼吸道梗阻等并发症。本病病程长短不一，自数周至数月不等。患病后一般可获得终生免疫。

【病因病机】

本病病因为外感温热病邪。疾病多循卫气营血传变，初在肺卫，结于咽喉，继而传入气营，亦内传脏腑，流注经络，伤及营血。热、毒、痰、瘀等因素可贯穿始终，热毒内传，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴为本病的基本病理。

温热病邪从口鼻而入，首犯肺胃，卫表失和，肺失宣肃则恶寒发热头痛；上攻咽喉则咽红肿痛；胃失和降则恶心呕吐。热毒炽盛，由表入里，传入气营，则壮热烦渴；热毒炼液为痰，凝血为瘀，痰火瘀结，上攻咽喉则咽喉肿痛溃烂，流注经络则淋巴结肿大，充斥脏腑则腹中积聚痞块（肝脾肿大）。热毒内窜营血，迫血妄行，可见皮疹发斑或衄血尿血等症状。由于热毒内陷心肝，可发为抽搐昏迷；痰热内闭于肺，发为咳嗽痰喘；痰火流窜脑络，可致目眼歪斜、失语瘫痪；若夹湿邪瘀滞肝胆，则发为黄疸。本病程较长，病至后期气耗阴伤，同时热毒痰瘀之邪不易速清，常瘀滞流连，症状消失缓慢。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  发病前1～周有本病接触。

2.临床表现

（1）起病初始，可有轻重不同的前驱症状，如全身不适、畏寒热、乏力、恶心呕吐、食欲不振等。

（2）发病期典型表现  ①不规则发热：体温在38～40℃，热程大多l～2周，少数可达数月。虽有高热但中毒症状不显著。②淋巴结肿大：颈后及全身淋巴结肿大与发热同时出现，并轻度压痛，大小不等，无粘连，在病程第1周即可出现，2周后逐渐消退，少数持续数月甚至数年。③咽峡炎：有咽部充血、扁桃体肿大，可见灰白色假膜，剥脱，少数有溃疡。④肝脾肿大：约半数有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。肝大者可有肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。⑤皮疹：10%～20％的病例在病后1周出现皮疹，其形态呈多样性，或斑丘疹，或猩红热样皮疹，或麻疹样皮疹，以躯干部为主，数日内渐退。

本病常累及肺、肝、肾、脑等器官，而出现咳喘、黄疸、血尿，惊厥及瘫痪失语等症状，病程2～4周。恢复期全身症状消退，但精神疲软，淋巴结及脾肿大消退较慢，持续数周或数月。

3.辅助检查

（1）血常规  起病1周末白细胞总数可上升至(10～20) ×10⁹/L，分类以单核和淋巴细胞增多为主，占白细胞总数60％或以上，异型淋巴细胞＞10％或绝对值＞1.0×10⁹/L，依其形态可分为空泡型、不规则型和幼稚型三型。

（2）血清嗜异性凝集试验  比值＞1：64，豚鼠肾吸收＞1：40，牛红细胞吸附后为阴性。

（3）EB病毒抗体测定  IgM、lgG在起病1周内即可出，前者持续4～8周，后者终生存在。

（二）鉴别诊断

与巨细胞病毒感染、溶血性链球菌感染、传染性淋巴细胞多症、急性淋巴细胞白血病相鉴别  鉴别要点见表10-3。

表10-3  传染性单核细胞增多症与巨细胞病毒感染、溶血性链球菌感染、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细胞白血病鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫气营血的一般传变规律，辨证的关键在于分清卫气营血的不同阶段，抓住热、毒、痰、瘀的病机本质，以及实证、虚证的相互转化和兼夹。

1.辨轻重  邪在卫分气分，常以发热，咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大为主，属轻证；邪在气营（血）分，常伴咳喘，黄疸，热盛动风，为重证。由于本病表现复杂多样，虽有上述病变规律，但主症表现往往以某一器官为著，构成了临床上的不同分型。

2.辨虚实  本病初中期，邪在卫、气、营分，属实证；后期，津伤气耗，正虚邪恋，迁延不愈，属虚证。辨证时要抓住热、毒、痰、瘀这一基本病理特征，痰结者可见全身淋巴结肿大，血瘀则可见肝脾肿大。病程迁延反复不愈者，可呈现虚中夹实证候，均需细辨。

（二）治疗原则

本病以清热解毒，化痰祛瘀为基本治则。在卫宜疏风解表，在气则清气泄热，化痰散结，毒入营血宜清营凉血，后期气阴耗伤则需益气养阴，兼清余邪，若兼湿邪夹杂，则应化湿利湿，通络达邪。

（三）分证论治

1.邪郁肺胃

证候：发热，微恶风寒，咽红疼痛，颈部瘰疬，纳差，恶心呕吐，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

证候分析：温疫时邪，初犯肺卫，故发热，微恶风寒，咽红疼痛；邪郁化热，热毒瘀滞，则见瘰疬；邪犯胃腑，则纳差，恶心呕吐；舌边尖红、苔薄白或薄黄、脉浮数为邪郁肺胃之象。

辨证要点：发热恶风，咽红疼痛，颈部瘰疬，舌边尖红，薄白或薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，清肺利咽。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、淡豆豉、山慈菇、瓜蒌、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、甘草。

加减：咽喉肿痛者，加马勃、射干、山豆根；瘰疬较大者加夏枯草、浙贝母、蒲公英；皮疹色红者，加紫草、白鲜皮、蝉蜕。

2.气营两燔

证候：壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂，口臭便秘，面红唇赤，皮疹显露，瘰疬，胁下痞块，舌质红，苔黄糙，脉洪数。

证候分析：表邪不解，入于肺胃，热毒内炽，故壮热烦渴口臭便秘；邪毒化热，上攻咽喉，则咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂；痰热瘀血互结，则瘰疬，胁下痞块；舌质红、苔黄糙、脉洪数为气营两燔之象。

辨证要点：咽喉肿痛，壮热烦渴，瘰疬，胁下痞块，舌质红，苔黄糙，脉洪数。

治法：清气凉营，解毒利咽。

主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

常用药：石膏、知母、甘草、黄连、黄芩、栀子、水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、连翘、玄参、桔梗。

加减：胁下痞块者，可合用清肝化痰丸加减。发热目黄，皮肤黄染者，可合用茵陈蒿汤加减。咳嗽气急，鼻扇，口唇紫绀者，可合用麻杏石甘汤加减。颈项强直，神识不清，肢体抽动，或瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，失语，斜视，痴呆，迟钝者，可合用犀地清络饮加减。

3.正虚邪恋

证候：病程日久，发热渐退，或见低热，瘰疬、胁下痞块显缩小，气短乏力，口渴少饮，小便短赤，大便干结，舌质淡或红，苔少或花剥，脉细弱。

证候分析：热病日久，气阴两伤，余邪未尽，故发热渐退或见低热，痹病、胁下痞块明显缩小；伤气者，则气短乏力；伤阴者，见口渴少饮，小便短赤，大便干结；舌质淡或红、苔少或花剥、脉细弱乃气阴两伤之象。

辨证要点：发热渐退，或见低热，瘰疬、胁下痞块明显缩小，舌质淡或红，苔少或花剥，脉细弱。

治法：益气生津，清解余热。

主方：青蒿鳖甲汤（《温条辨》）加减。

常用药：青蒿、鳖甲、地黄、知母、牡丹皮、桃仁、赤芍。

加减：食欲不振者，加谷芽、麦芽；瘰疬肿大经久不消者，加玄参、牡蛎、夏枯草；胁下痞块较大者，加丹参、郁金、三棱、莪术；小便黄赤，淋沥不尽者，加白茅根、大蓟、小蓟。

【其他治疗】

（一）中成药

1.抗病毒颗粒  用于热毒炽盛，痰热流注证。

2.五福化毒丹  用热毒炽盛证。

3.小儿化毒散  用于痰热流注证。

4.安宫牛黄丸  用于热陷心肝证，高热神昏者。

5.紫雪散  用于热陷心肝证，抽搐频繁者。

6.生脉口服液  用于恢复期气阴两虚证。

（二）药物外治

1.锡类散或冰硼散  适量，喷吹于咽喉位。适用于咽喉红肿溃烂者。

2.三黄二香散  黄连、黄柏、大黄、乳香、没药各适量，共研末。先用浓茶汁调匀湿敷肿大的淋巴结，干后换贴，后用香油调敷，每日2次，直至淋巴结消失。适用于淋巴结肿大。

3.如意金黄散  用茶或醋调敷在肿大的淋巴结上，每日换敷2次，有清热解毒、散结消肿之效。

（三）西医治疗

1.抗病毒治疗  无环鸟苷和丙氧鸟苷早期用可缓解症状，可用7天。也可应用EBV特异性免疫球蛋白。

2.对症治疗  高热者可予物理降温，亦可用退热剂。注意口腔清洁和水、电解质平衡。继发细菌性咽峡炎、肺炎者，应做咽拭子培养，给予敏感抗生素。对持续高热、重症肝炎伴黄疸、心肌炎、咽喉水肿、血小板减少、溶血性贫血及中枢系统严重合并症者，可用肾上腺皮质激素治疗。

3.急症处理  本病最严重的并发症为脾破裂。常发生在疾病第2周，触摸脾脏或轻微创伤均可引起。应及时确诊，迅速处理。宜迅速补充血容量，输血和脾切除。

【预防调护】

1.急性期患儿应予呼吸道隔离，口腔分泌物及其他污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行，可就地隔离检疫。

2.急性期患儿应卧床休息2～3周，减少体力消耗。

3.高热间多饮水，进食清淡易消化的食物，保证营养及足够热量。

4.注意口腔清洁卫生，防止口腔、咽部并发感染。

5.出现并发症如肺炎、肝炎、心包炎、心肌炎、神经系统疾病，按各疾病常规进行护理。

6.脾大者避免剧烈运动及外伤，防止脾破裂。

【案例分析】

端某，男，3岁。

患儿因发热2周，用抗生素无效而来医门诊。体温在37～38. 5℃，每天晨起及上午热轻，午后热重，每次体温上升以前均有恶寒现象（往来寒热），轻咳有痰，口微渴，尿黄，胃纳欠佳，大便正常，颈、腋下及腹股沟有淋巴结肿大，尤其以颈淋巴结肿大为著，可触及小枣大小淋巴结多个，活动，不粘连。血常规示白细胞总数18xl0⁹/L，淋巴细胞比例为60％左右，异常淋巴细胞比例为8%，肝大7. 5cm，脾3cm。中医所见：面色㿠白，精神尚好，无烦躁不安现象，舌尖红，舌苔淡黄腻，脉弦滑略数。

西医诊断：传染性单核细胞增多症。

辨证：湿热留恋，郁结少阳。

治法：清化湿热，和解少阳，化痰破结。

处方：蒿芩清胆汤加减。

青蒿10g，黄芩10g，柴胡10g，枳壳6g，金银花10g，连翘10g，茵陈10g，滑石10g，青黛10g，夏枯草10g，土贝母6g，瓜蒌15g，槟榔g。7剂。

效果：服药3剂发热即退，淋巴结亦见明显缩小，原方继服6剂淋巴结缩小接近正常，血象：白细胞总数9. 6 ×10⁹/L，异常淋巴细胞比例为2%，肝明显缩小，脾已不能触及，病愈而停药。

按语：薛生白曰“寒热如疟，湿热阻遏膜原”。在长期发热病例中，如表现为往来寒热，类似疟疾，则有湿阻膜原的可能，在结合其他脉证加以确定。此证往来寒热2周，苔腻脉弦，可以确立这一辨证。湿热为阴阳合邪，在机体阳气衰弱时邪气方盛，故而在下午与晚间发热加重，颈与腋下以及腹股沟为少阳经气所过处，此处淋巴结肿大为湿热郁结成痰，郁结少阳经所致。又因苔腻而黄，舌尖红，脉数，呈现湿热并重，故方选蒿芩清胆汤加减。方中青蒿、柴胡、黄芩和解表里，清热透邪；茵陈、连翘、滑石、青黛清热利湿；枳壳、槟榔理气破湿热之结；土贝母、夏枯草、连翘配合瓜蒌化痰散结以消痰核，金银花清热解毒。

（周耀庭医案——摘自《周耀庭临床经验集》）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候二》：“四时之间，忽有非节之气伤人，谓之天行。大体似伤寒，亦头痛壮热，其热入于脾胃，停滞则发黄也。脾与胃合，俱象土，其色黄，而候于肌肉。热气蕴积，其色蒸发于外，故发黄也。”

《温病条辨·上焦篇》：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候四》： “风热毒气客于咽喉、颔颊之间，与血气相搏，结聚肿痛。”

《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必温病。”