第二节 夏季热

夏季热又称暑热证，因婴幼儿阴气未充、阳气未盛，夏季不耐暑热侵袭所致，临床以夏季长期发热、皮肤灼热、无汗或少汗、口渴、多尿，秋凉后症状多能自行消退等为特征。因其病发于夏季，故名夏季热。

本病多见于3岁以内的婴幼儿，6个月以内或5岁以上少见。发病集中在6、7、8三个月，我国南方如华东、中南、西南等气候炎热地区多见。气温愈高，发病愈多，病情愈重，秋凉以后，症状多自行缓解。部分患儿可连续发病数年，但次年发病，其症状较上一年为轻，病程也较短。本病若无其他合并症，预后良好。随着生活和居住条件改善，发病率已明显下降，发病程度也逐渐减轻，不典型病例有增长趋势。根据本病的临床表现，可参考“疰夏”“消渴”“暑热”“湿温”辨治。

【病因病机】

本病为季节相关性疾病，外因在于暑气为害，暑气熏蒸是发病的重要条件；内因在于小儿正气虚弱，入夏以后不能耐受暑气而患本病。多见于先天禀赋不足、肾气不充小儿，如早产儿、小于胎龄儿；或后天调护失宜，脾胃虚弱；或病后体虚，如泄泻、麻疹等气阴两伤者。病位主要在肺胃，可涉及脾肾。病机关键为初起热淫于上，肺胃津亏；后期脾肾阳虚，上盛下虚。

暑性炎热，易耗气伤津。若小儿不耐暑气，肌腠受灼，肺胃受侵，津液耗伤，则发热、口渴多饮；暑伤肺卫，腠理不开，又肺津为暑热所伤，津气两亏，水源不足，水液无以输布，则少汗或汗闭；暑伤脾气，中阳不振，气不化水，水液下趋膀胱而多尿。且汗尿均属阴津，同源而异物，汗闭则尿多，尿多则津伤，津伤必饮水自救，因而形成少汗或汗闭、口渴多饮、多尿。

疾病日久或小儿素体脾肾虚弱，暑气熏蒸，气阴耗伤，日久及阳，真阳受损，命门火衰，形成热淫于上、阳虚于下的“上盛下虚”证。

本病虽发生于夏季，但属小儿体质不耐暑气而发，并无暑邪外感，因而无暑邪入营入血之传变，至秋凉后可自愈。若缠绵日久可影响小儿体质。且随患儿年龄增长，体质逐渐强健，发病可逐年减轻并向愈。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  早产儿或体质较差儿。

2.发病季节  夏季热主要发于夏季暑热之时，一般发病多从六月份开始，一直到秋凉后才痊愈。

3.临床表现

（1）发热  多数患儿表现为暑天渐起病，原来体正常，随气温升高，体温随之上升，可在38～40℃，一天之中随气温变化而变化，一般凌晨较低，午后升高。天气越热，体温越高；气温下降，体温亦随之降低。发热期可达1～3个月。随着入秋气候凉爽，体温自然下降至正常。

（2）少汗或汗闭   虽有高热，但汗出不多，仅在起病时头稍有汗出，甚或无汗。

（3）口渴  初起口渴不甚明显，随着疾病发展，气候渐热、体温升高，口渴渐加剧，饮水亦随之增多。

（4）多饮多尿  患儿口渴逐渐明显，饮水日增，24小时可饮2000～3000mL，甚至更多。小便清长，次数频繁，每日可达20～30次，或随饮随尿。

（5）其他症状  病初一般情况良好。发热持续不退时可伴食欲下降、形体不丰、面色少华，或倦怠乏力、烦躁不安等症，但很少发生惊厥。疾病日久食少，消瘦，面色苍黄，以及四肢欠温，大便不调等。

4.体征  一般无特殊体征。

5.辅助检查  除周围血象部分患儿淋巴细胞百分数增高外其他检查如结核菌素试验、风湿系列检查、胸部正位片、尿常规等均正常。

（二）鉴别诊断

与疰夏、湿温相鉴别  鉴别要点见表10-2。

表10-2  夏季热与疰夏、湿温鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证主要辨虚实、病位。本病是因体质不足，不耐暑气熏蒸而发病。暑属火，多伤气阴。在辨证时要根据患儿的体质辨别是以伤及肺胃气阴为主，还是以伤及下焦肾之阳气为主。病初但见发热，口渴多饮，多尿，纳食如常，舌红脉数，为暑伤肺胃，以实证为主。病久见发热持续，面色苍白，下肢清冷，大便稀溏，舌淡脉无力，则由肺胃伤及于肾，真阳不足，上盛下虚，以虚证为主；若患儿素体阴亏，久病暑入阴分，阴亏火旺，可见阴虚内热之证。

（二）治疗原则

本病治疗以清暑泄热、益气生津为主；病久及肾，宜温下清上。清暑泄热重在清肺胃、泄内热，宜用辛凉清暑之品，不可过用苦寒，以免化燥伤阴；益气生津应当养肺胃，助中气，需选甘润之品，不可多用滋腻，以防碍滞；也不可峻补气阳，以免助热。上盛下虚者病位在心肺肾，肾阳不足，真阴亏损，心火上炎，肺热炽盛，治应温肾阳、清心火、清肺热，温下清上，并佐以潜阳；温下也不可峻补。药物治疗的同时可佐以食疗，并注意避暑降温，有助康复。

（三）分证论治

1.暑伤肺胃

证候：时值夏令，发热持续，气温越高体温越高，皮肤灼热，少汗或无汗，口渴引饮，小便频数，甚则饮一溲一，精神烦躁，口唇干燥，舌质红，苔薄黄，脉数。

证候分析：本证主要见于疾病的初期或中期。暑气熏蒸肺胃，肺胃蕴热，灼伤阴津，故发热持续不退，并伴口渴引饮，精神烦躁，口唇干燥；肺胃热炽，灼伤津液，上焦枯涸，饮水不能解渴，则随饮随渴，大渴多饮；暑热伤气肺脾气虚，不能化水，下趋膀胱，故多尿；汗尿同源，故汗闭则尿多。

辨证要点：夏令持续发热、汗闭、口渴、多饮、多尿，舌红，苔薄黄。

治法：清暑益气，养阴生津。

主方：王氏清暑益气汤（《温热经纬》）加减。

常用药：西瓜翠衣、荷梗、北沙参、石斛、麦冬、知母、竹叶、黄连、梗米、甘草。

加减：初起兼见鼻塞、无汗、苔白者，去黄连、沙参，加香薷、紫苏梗、薄荷；烦躁明显者，加莲子心、玄参；神疲纳少者，加白术、麦芽；舌苔白腻者，加广藿香、佩兰、扁豆花。

若胃热偏亢，高热烦渴引饮，可合用白虎加人参汤；大便秘结者，加大黄，或合用调胃承气汤；若暑气伤津，烦渴欲呕，舌红苔少者，改予竹叶石膏汤；若暮热晨凉，手足心热，舌质红绛，无苔或少苔等热留阴分者，予青蒿鳖甲汤；若身热不扬，大便不调，舌苔薄腻等暑湿伤脾者，可用七味白术散。

2.上盛下虚

证候：盛夏发热日久不退，朝盛暮衰，口渴多饮，无汗或少汗；精神萎靡或虚烦不安，面色苍白，下肢清冷，小便清长、频数无度，大便稀溏，舌淡，苔薄，脉细数无力。

证候分析：此证多见于病程迁延日久，或脾肾素亏者。久病气阳耗伤，真元亏虚，故见精神萎靡，面色苍白，饮食不振，大便稀溏，下肢清冷，小便澄清、频数无度；暑气未解，阴津继耗，心火偏亢，故身热不退、朝盛暮衰，虚烦不宁，口渴多饮。

辨证要点：盛夏发热日久，口渴多饮，下肢清冷，小便清、频数无度，大便稀溏。

治法：温补肾阳，清心护阴。

主方：温下清上汤（《儿科名家徐小圃学术经验集》）加减。

常用药：附子、黄连、龙齿、磁石、补骨脂、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、益智。

加减：心烦口渴，舌红赤者，加淡竹叶、玄参、莲子心；热伤阴津，口渴多饮者，加石斛、天花粉；肾阴肾阳俱亏者，改予白虎加人参汤合金匮肾气丸加减。

【其他疗法】

（一）中成药

1.生脉饮口服液  用于暑伤肺胃证，偏气阴耗伤者。

2.健儿清解液  用于暑伤肺胃证，偏热重纳差者。

3.藿香正气滴丸  用于暑伤肺胃证，暑湿伤脾者。

（二）推拿疗法

推三关，退六腑，分阴阳，推脾土，清天河水，揉内庭、解溪、足三里、阴陵泉，摩气海、关元。1日1次，7日为1个疗程。用于暑伤肺胃证。

（三）针灸疗法

取足三里、中脘、大椎、风池、合谷等穴，视病情行补泻手法。如下虚（肾阳虚）者加用肾俞，针后加艾条灸。每穴2～3分钟，1日1次，7次为1个疗程，一般治疗l～2个疗程。

【预防调护】

1.改善居住条件，注意通风，保持凉爽。有条件者使用室内空调或易地避暑。

2.加强体格锻炼。防治各种疾病，特别是麻疹、泄泻、呕吐、肺炎喘嗽、疳证等，病后要注意调理，恢复其健康体质。

3.采用空调降低病室温度，保持在26～28℃为宜。

4.饮食宜清淡，注意营养物质的补充，少喝白开水，可用西瓜汁、金银花露等代茶。高热时可适当用物理降温。常洗温水浴，可帮助发汗降温。注意皮肤清洁，防止合并症出现。

【案例分析】

路幼，壮热旬日，头额无汗，渴饮溺长，便黏不化，四肢清冷，入晚烦躁，涕泪俱少，舌白微糙，脉濡数。上盛下虚，不易霍然。川羌活4.5g，黄厚附片9g（先煎），小川连1.8g，蛤粉 9g（包煎），天花粉9g，活磁石30g（先煎），煨益智仁9g，补骨脂9g，覆盆子9g，菟丝子9g，粉葛根4. 5g，莲子心2. 1g，鲜石菖蒲6g。

按语：本例暑热证，因汗闭苔糙，用羌活以解表胜湿，渴饮、烦躁为上热，溺长、肢冷为下寒，故以黄连清上热，附子温下寒为主；复以蛤粉、天花粉清热生津护阴，覆盆子、菟丝子、益智仁、补骨脂益肾缩泉，磁石潜镇浮阳，葛根升提止泻，莲子心清心，鲜菖蒲开窍。由此可见，先生用药有其独特经验，足资借鉴。

（徐小圃医案——摘自《徐小圃医案医论集》）

【古籍选录】

《素问·热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止。”

《丹溪心法·中暑》：“注夏属阴虚，元气不足，夏初春末，头疼脚软，食少体热者是。宜补中益气汤，去柴胡、升麻，加炒柏、白芍药。挟痰者，加南星、半夏、陈皮煎服。又或用生脉汤。”

《证治准绳·幼科证治准绳》：“脾为太阴，位属坤土，喜燥而恶湿，故凡脾胃之气不足者，遇长夏润溽之令，则不能升举清阳，健运中气，又复少阳相火之时，热伤元气，则肢体怠惰不收，两脚痿弱，嗜卧发热，精神不足，饮食少思，口中无味，呼吸短乏气促，目中视物，小便赤数，大便不调，名曰注夏。”

《杂病源流犀烛·暑病源流》：“疰夏，脾胃薄弱病也。虽由脾胃薄弱，亦必因胃有湿热及留饮所致。昔人谓痿发于夏，即名疰。以疰夏之证，必倦怠，四肢不举，羸瘦，不能食，有类于诸痿故也。然疰夏与痿，其原毕竟有异，且痿为偶患之疾，此为常有之事，凡幼弱人多有之，故必以清暑益气，健脾扶胃为主也。”

《伤暑论·上焦中焦篇》：“肺胃伤暑，热邪脉证轻浅者，名曰冒暑。不得用重剂，清暑养胃汤主之。”

《陈氏幼科秘诀·暑》：“小儿脾胃虚弱，腠理开疏，暑气乘虚而入，有似惊风者，宜香薷饮、黄连解毒汤俱可，六一散调服。”