第一节 发 热

发热是儿科多种疾病中的症状，可有壮热、低热、潮热等不同的证候群表现。壮热是指身体发热，热势壮盛，扪之烙手，或伴恶热烦渴的一种症状，属高热范畴；低热是指身体自觉发热，但热势不高，体温一般在37.5℃至38℃之间；潮热是指发热盛衰起伏有定时，犹如潮汛。因疾病不同与病因病机的差异，小儿发热应按原发疾病进行辨病辨证治疗。然而小儿体属纯阳，阴常不足，且发病容易、传变迅速，多种疾病因素的影响均可致病机从阳化热而出现高热，尤其婴幼儿更易见。故本节重点讨论小儿高热。

高热，是指体温（腋温）高于39℃为主要临床特征的儿科常见急症。高热又称为“大热”“壮热”“身灼热”。小儿急性高热多见于感染性疾病，急性传染病早期，各系统急性感染性疾病；也可见于非感染性疾病，如暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。此外，小儿变态反应（如过敏），异体血清、疫苗接种反应，输液、输血反应等也可出现高热；小儿长期高热常见于败血症、沙门菌感染、结核等感染性疾病；也可见于恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）与风湿热、幼年类风湿等结缔组织病。虽然小儿体温的升高与疾病的严重程度不一定成正比，但体温过高或持续高热，尤其在温病过程中，易见痉、厥、闭、脱等危重证候，需及时对症救治。

【病因病机】

小儿高热分外感与内伤两大类，外感高热邪毒入侵，正邪相争；内伤高热则多正气虚损，阴阳失调。

1.外感高热  小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，且寒暖不能自调，调护失宜，六淫邪毒由口鼻、皮毛而入，侵犯肺卫，束于肌表，郁于腠理，正邪交争则发热。感受温热、暑湿之邪，或感受寒邪，从阳化热，均可引起高热；且邪愈盛，正愈实，争愈剧，热势愈高。

2.里热炽盛  若外感邪毒入里化热，或温热疫毒等直中于里，或小儿嗜食肥甘辛辣，肺胃蕴热，均可致里热炽盛，发生高热。邪热充斥内外，扰上及下，闭塞气机，可出现邪热蕴肺、热炽阳明、热结肠道、热入营血诸证；热毒灼津炼液为痰，痰火交结，上扰清窍，引动肝风，亦可致变证丛生，甚至出现闭、脱等危重证候。

3.邪郁少阳  若感邪之后，正邪交争于半表半里，致少阳枢机不利者，则可见恶寒与发热交替出现之寒热往来证。由于少阳枢机不利，肝胆疏泄功能失常，故常伴口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕等证候表现。

【临床诊断】

（一）诊断要点

小儿腋温39℃以上高热，41℃以上为超高热；热时间超过两周为长期发热。

（二）鉴别诊断

具有高热症状的疾病互相鉴别  鉴别要见表10-1

表10-1  具有高热症状的疾病鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

高热可见于多种疾病之中，应根据患儿发病季节、发热程度、持续时间、热型，以及伴随的临床症状、体征、实验室检查等明确病因诊断，包括病变系统、部位、性质，区别感染性或非感染性疾病。根据临床表现特点、指纹及舌脉辨别表、里、虚、实，并注意有无兼夹证。

1.外感高热  常因感受六淫邪毒所致，发热及鼻塞流涕、咳嗽等肺卫表证为其共有证候表现，但由于风、寒、暑、湿、燥、火等病邪特性及致病特点不同，临床表现亦各有不同。

2.但热不寒  是指热性病过程中，病邪入里化热，出现发热而无恶寒的症状。此为病邪亢盛，正气御邪，邪正交争，多属实证。临床上可因病位不同表现为邪热蕴肺、热炽阳明、热结肠道、湿热郁蒸、暑热伤气及热入营血等证候。

3.日哺潮热  一般多在下午3～5时（即申时）出现发热，或热势加重，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。

4.寒热往来  指恶寒时不发热、发热时不恶寒，恶寒发热交替出现，定时或不定时发作的情况。此为少阳病，邪入半表半里，枢机不利而致。除发热外，常伴有口苦咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕等少阳枢机不利证候。

（二）治疗原则

小儿高热为儿科急症，治疗应以及时退热治标为先，辨病证论治其本为后。因病势易于传变，可中西医结合、针药结合、内外结合救治。

（三）分证论治

1.外感风热

证候：高热，微恶风，头身痛，鼻流浊涕，喷嚏咳嗽，口渴，咽红或喉核赤肿，舌苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

证候分析：风热犯于肺卫，卫表失和，则见发热重，微恶风；邪客肌表，络脉失和，故头身疼痛；风热上攻咽喉，则咽红或喉核赤肿；风热犯肺，肺失宣肃，则鼻流浊涕，喷嚏咳嗽；舌苔薄黄、脉浮数或指纹浮紫均为外感风热之象。

辨证要点：高热，鼻流浊涕，咽红，舌苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

治法：辛凉解表。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、荆芥、大青叶、石膏、黄芩、薄荷、桔梗、牛蒡子、芦根、甘草。

加减：咽喉肿痛者，加玄参、岗梅；烦躁哭闹者，加淡竹叶；伴惊厥者，加僵蚕。

2.温热炽盛

证候：高热，头痛，面赤气粗，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹透露，舌质红或绛，苔黄，脉洪大。

证候分析：邪热炽盛，充斥内外，故见高热、头痛、面赤气粗；热炽迫津外泄则大汗出、烦渴；邪热扰心则神昏谵语；热入营血，灼伤血络故斑疹透露；舌质红或绛、苔黄、脉洪大为里热炽盛之象。

辨证要点：高热，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹透露。

治法：清气凉营。

主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

常用药：水牛角、黄芩、黄连、连翘、石膏、地黄、知母、赤芍、玄参、淡竹叶、栀子、牡丹皮、桔梗。

加减：大便秘结者，加大黄、玄明粉，并注意中病即止。

3.胃肠积热

证候：日哺潮热，腹胀拒按，呕吐酸腐，大便秘结，小便短赤，烦躁不安，舌质红，苔黄燥，脉沉大。

证候分析：胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重；燥热内结，胃失和降，气逆于上则呕吐酸腐，气滞不行则腹胀拒按；热结大肠，传导失司，故便秘；烦躁、舌红、苔黄燥均为燥热之象。

辨证要点：日哺潮热，腹胀便秘，舌质红，苔黄燥，脉沉。

治法：通腑泄热。

主方：大承气汤（《伤寒论》）加减。

常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草。

加减：口渴，加芦根、粉葛；呕吐者，加竹茹、麦冬。

4.邪郁少阳

证候：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不思饮食，口苦咽干，目眩，舌边红，苔薄白，脉弦数。

证候分析：邪入少阳则往来寒热，胸胁苦满，兼有心烦喜呕，不思饮食，口苦咽干，目眩。

辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干。

治法：疏解少阳。

主方：小柴胡汤（《伤寒论》）加减

常用药：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、甘草。

加减：胸胁疼痛者，加白芍、川楝子；食少纳呆者，加六神曲、广藿香；小便短赤者，加通草。

【其他疗法】

（一）中成药

1.九味双解口服液   用于外感风热之发热。

2.小儿热速清口服液  用于外感风热之发热。

3.清瘟解毒丸  用于温热炽盛所致的发热。

4.小儿化食丸  用于胃肠积热所致的发热。

（二）药物外治

1.柴胡注射液，每次左右鼻孔各2～3滴用于外感高热者。

2.石膏、柴胡、大黄、金银花、芦根各12g，煎水取汁50～100mL直肠滴入或保留灌肠，每2～3小时1次。或根据辨证处方中药煎剂每次5～10ml/kg，直肠滴入或保留灌肠。

3.温水泡足与搽浴，用温水浸足及毛巾浸温水拧开后擦拭患儿躯干四肢皮肤，用于高热无汗者。

（三）针灸疗法

选大椎、曲池、合谷穴行强刺激，不留针。十宣穴三棱放血、耳尖放血。

【预防调护】

1.注意休息，观察体温、脉象、呼吸、神志、大小便、出汗情况的变化。

2.保持室内空气新鲜及良好的通风，避免冷风冷气直接吹袭，并及时擦干汗液，松解衣裤以利散热。

3.饮食宜清淡，忌食肥甘厚味及生冷之品，注意多饮开水供给充足的热量和水分。

4.保持大便通畅，观察排泄物性状，注意留取标本，并及时送检。

5.积极治疗原发病。

6.对曾有过高热惊厥者在应用退热药的同时，适当应用镇静剂，如安定、苯巴比妥等。

【案例分析】

李某，女，4岁。2017年12月15初诊。

主诉：发热3天。患儿无明显诱因于3天前开始发热，自测体温最高39℃，反复不退，少许咳嗽，少许咯痰，稍流涕，胃纳可，大便调，睡眠可。否认禽类接触史、药物过敏史。查体：咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心脏查体无异常。舌边红，苔薄白，脉弦数。诊其为“邪在少阳”之小儿乳蛾，治以和解少阳、清肺化热，方选小柴胡汤加减。

方药：太子参10g，柴胡6g，黄芩6g，法半夏10g，炙甘草3g，桔梗10g，浙贝母10g，木蝴蝶10g，苦杏仁10g，白薇6g，前胡6g，苍耳子g。4剂，1日1剂，水煎服。

二诊：经治疗后热退，无流涕，少许咳嗽，胃纳可，二便，睡眠可。查体：咽部充血（＋），双侧扁桃体Ⅰ度肿大。守前方去太子参、柴胡、黄芩、白薇，前胡，予石斛6g，鱼腥草10g，白前10g，紫苑10g，款冬花10g。4剂1日1剂，水煎服。

按语：本案患儿寒热往来，发热反复不退，当属少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只可以和法治之。小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，徐雯老师从经典古文中循其立意，用小柴胡汤治疗小儿邪在少阳之风热乳蛾。方中柴胡、黄芩为君药，柴胡既可散半表之邪，又可梳理少阳气机和肝胆气机，黄芩善清半里之热，两药相配，可和解表里，为半表半里同治之基础结构；臣以法半夏降逆化痰，桔梗载气上行，宣肺祛痰，一宣一降，宣降肺气以止咳，同时配合太子参补气和中，使邪不得复传入里；佐以苦杏仁、浙贝母、前胡宣肺止咳化痰，白薇清退虚热，木蝴蝶清热利咽，苍耳子宣通鼻窍；炙甘草调和诸药为使。诸药相合，共奏和解表里、清肺化热之效，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。

（徐雯医案——摘自《广东省名中医徐雯儿科医论医案精粹）

【古籍选录】

《素问·热论》：“帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。”

《伤寒明理论·发热》：“若热先自皮肤而发者，知邪气之在外也；若热先自里生而发达于表者，知邪气之在里也；举斯二者，为邪气在表在里而发热也。惟其在表在里，俱有发热，故邪在半表半里者，亦有发热之证。”

《保婴撮要·发热》：“小儿之热，有心、肝、脾、肺、肾五脏之不同，虚、实、温、壮四者之不一及表、里、血、气，阴、阳、浮、陷，与夫风、湿、痰、食，各当详之。”