第六节 流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎时邪（流行性腮腺炎病毒）引起一种时行疾病，临床以发热、耳下腮部肿胀、疼痛为主要临床特征。中医称为痄腮，亦为“时行腮肿”“温毒”"蛤蟆瘟”“鹄鹚瘟”等。

本病一年四季均可发生，冬春季多发。多见于3岁以上儿童尤以学龄儿童高发。预后一般良好，感染后可获终生免疫，少数患儿可因体质虚弱或邪毒炽盛而见邪陷心肝、毒窜睾腹等变证。

【病因病机】

病因为外感腮腺炎时邪，初期邪犯卫表，表卫失和，则见发热、微恶风寒、头痛等症。邪犯足少阳胆经，循经上攻腮颊，使经脉阻滞，气血不行，故耳下腮部漫肿疼痛；邪毒炽盛，内传入里，则见高热、口渴、腮肿加重。少阳与厥阴互为表里，足厥阴之脉循少腹络阴器，邪毒较重传入厥阴，故较大儿童可并发少腹痛、睾丸痛。若邪毒内陷心肝，肝风内动，心神蒙蔽，则可出现壮热、神昏、抽搐等危重变证。

总之，腮腺炎时邪壅阻少阳经脉、凝滞腮部为本病的主要病因病机。由于邪之轻重、病之深浅不同，又有温毒在表、热毒蕴结的区别。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  好发于冬春季，发病前2～3有流行性腮腺炎者接触史。

2.临床表现  病初可有发热、头痛、呕吐等症状。腮腺肿常先起于一侧，2～3天后对侧可肿大，少数患儿可见颌下肿胀疼痛，张口、咀嚼时加重。严重者可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。

3.体征  腮腺肿胀范围以耳垂为中心，向前、后、下扩展，边缘不清。表皮不红，触之有弹性感及压痛。腮腺管口可见红肿，可有颌下腺、舌下腺肿大。

4.辅助检查

（1）血常规  白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞数相对较高。继发细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞可增高。

（2）血清和尿淀粉酶   发病早期血清及尿淀粉酶增高，2周右恢复至正常。

（3）病原学  从患儿唾液、脑脊液、尿或血中可分离出腮腺炎毒。检测抗V和抗S两种抗体，S抗体在疾病早期的阳性率为75%，可作为近期感染的证据，6～12个月逐渐下降、消失， V抗体在起病后1个月达高峰，维持6个月，以后逐渐下降，病后2年达最低水平并持续存在。

（二）鉴别诊断

与化脓性腮腺炎、颌下淋巴结炎相鉴别   鉴别要点见表 -6。

表8-4  流行性腮腺炎与化脓性腮腺炎、颌下淋巴结炎鉴别要点

此外，临床上流行性腮腺炎还需与其他病毒性腮腺炎等鉴别，流感病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒、艾滋病病毒等都可引起腮腺肿大，可依据病毒学检测加以鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证当以经络辨证主，辨其病变位，同时需辨常证、变证之轻重。

根据全身及局部症状，凡发热、耳下腮肿，但无神志障碍、抽搐、睾丸肿痛、腹痛者为常证，病在少阳经为主。若高热不退、神志不清、反复抽搐，为邪陷心肝之变证；若恶心、呕吐、泄泻、睾丸肿痛、腹胀、脘腹或少腹疼痛，为毒窜睾腹之变证，病在少阳、厥阴二经。

（二）治疗原则

本病以清热解毒，消肿散结为基本治则。温毒在表者，配疏风散邪；热毒入里者，重用清热解毒。邪毒传变，窜睾入腹者，佐以清肝泻火；内陷心肝者，佐以息风开窍。

临证需注意，软坚散结宜用宣、通之剂以去其壅滞，不宜过于攻伐，壅滞祛除则风散、毒解而肿消、痛止。此外，本病宜结合外治疗法，以助腮肿的消退。

（三）分证论治

1.常证

（1）温毒外袭

证候：轻微发热、恶寒，一侧或两侧耳腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，或有头痛、咽红、纳少，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

证候分析：邪毒初侵，表卫失和，则见发热、头痛；邪毒侵犯足少阳胆经，气滞血郁，则见腮部漫肿疼痛；邪阻经脉，关节不利，则见张口不利、咀嚼不便。

辨证要点：轻微发热，耳下腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，舌苔薄，脉浮数。

治法：疏风清热，消肿散结。

主方：柴胡葛根汤（《外科正宗》）加减。

常用药：柴胡、葛根、黄芩、牛蒡子、桔梗、升麻、连翘、板蓝根、夏枯草、赤芍、僵蚕。

加减：热甚者，加石膏；咽喉肿痛者，加马勃、玄参、甘草；纳少、呕吐者，加竹茹、陈皮；发热、恶寒者，加白芷、紫苏叶。

（2）热毒蕴结

证候：高热一侧或两侧耳下腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口咀嚼困难，或有烦躁不安，口渴欲饮，头痛，咽红肿痛，颌下肿块胀痛，纳少，大便秘结，尿少而黄，舌红苔黄，脉滑数。

证候分析：邪毒炽盛，则高热不退，烦躁口渴；热毒上乘咽部，则见咽红肿痛；热毒上扰清阳，则见头痛；热毒扰胃，胃气上逆，则见呕吐；热毒盛于少阳经脉，气血凝滞不通，则两侧腮部肿胀疼痛、坚硬拒按，张口咀嚼困难。本证为重证易发生变证，须及早辨识。

辨证要点：高热，烦躁，头痛，耳下腮部肿痛，坚硬拒按，张口咀嚼困难。

治法：清热解毒，散结软坚。

主方：普济消毒饮（《东垣试效方》）加减。

常用药：柴胡、黄芩、黄连、连翘、板蓝根、升麻、牛蒡、马勃、桔梗、玄参、薄荷、虎杖、陈皮、僵蚕。

加减：热甚者，加石膏、知母；腮部肿甚者，加蒲公英、枯草、海藻、昆布；腮部肿胀、坚硬拒按者，加牡蛎、赤芍、牡丹皮；呕吐者，加竹茹；便秘者加大黄、玄明粉；口渴唇燥者，重用玄参，加天花粉。

2.变证

（1）邪陷心肝

证候：多在腮肿的同时，出现高热不退，烦躁不安，头痛项强，呕吐，嗜睡神昏，四肢抽搐，舌质红，苔黄，脉弦数。

证候分析：邪毒炽盛，则高热不退；热扰心神，则烦躁不安；热毒上扰清阳，则头痛项强；胃气上逆，则见呕吐；邪陷心肝，闭窍动风，则嗜睡神昏、四肢抽搐；邪毒结于腮部不散，则腮部肿胀疼痛。

辨证要点：高热，神昏嗜睡，头痛项强，恶心呕吐，反复抽搐。

治法：清热解毒，息风开窍。

主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

常用药：石膏、水牛角、地黄、栀子、黄连、连翘、牡丹、赤芍、玄参、甘草、淡竹叶、钩藤、僵蚕。

加减：头痛剧烈、恶心呕吐者，加龙胆、天竺黄、车前子；神志昏迷者，加至宝丹；抽搐频作者，加紫雪散。

（2）毒窜睾腹

证候：腮部肿胀消退后，一侧或双侧睾丸肿胀疼痛，或脘腹、少腹疼痛，痛时拒按，或有恶心呕吐，腹胀泄泻，舌质红，苔黄，脉数。

证候分析：邪毒不清，内传足厥阴肝经，足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒蕴结睾腹，则见发热又起、睾丸肿痛、少腹疼痛。

辨证要点：睾丸肿胀疼痛，或脘腹、少腹疼痛。

治法：清肝泻火，活血止痛。

主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

常药：龙胆、栀子、黄芩、柴胡、川楝子、荔枝核、延胡索、桃仁。

加减：睾丸肿大明显者，加青皮、莪术；脘腹痛甚伴呕吐者，去荔枝核，加郁金、竹茹、半夏；少腹痛甚伴腹胀、便秘者，加大黄、枳壳、木香。

【其他疗法】

（一）中成药

1.腮腺炎片  用于温毒外袭证。

2.蒲地蓝消炎口服液  用于温毒外袭证。

3.赛金化毒散  用于热毒壅盛证。

4.连花清瘟颗粒  用于热毒壅盛证。

5.龙胆泻肝丸  用于毒窜睾腹证。

6.安宫牛黄丸、安脑丸  用于邪陷心肝证。

（二）药物外治

1.如意金黄散  适量，以醋或茶水调，外敷患处，1日1～2次。

2.玉枢丹  每次0.5～1.5g，以醋或水调匀，外敷患处，1日1～2次。

3.新鲜仙人掌  每次取一块，去刺，洗净后捣泥或切薄片，贴敷患处，1日1～2次。

（三）针灸疗法

1.针刺法  取翳风、颊车、合谷、外关、关冲。用泻法，强刺激，1日1次，每次留针30分钟，或点刺放血。用于各证。温毒外袭者，加风池、少商；热毒蕴结者，加商阳、曲池、大椎；睾丸肿痛者，加太冲、曲泉；惊厥神昏者，加水沟、十宣；脘腹疼痛者，加中脘、足三里、阳陵泉。

2.灯火燋法  取角孙、阳溪，剪去头发，常规消毒。取一段灯心草或一根火柴棒，醮麻油适量，点燃，对准穴位迅速灼灸。1日1次，连用3 ～4日。

（四）西医治疗

1.对症治疗   高热时给予物理降，或口服退热剂；烦躁时可予苯巴比妥等镇静剂。

2.并发症治疗

（1）脑膜脑炎  颅压高者，用甘露醇静脉推注。惊厥者，首选地西泮静脉注射，亦可用苯巴比妥钠肌肉注射；短期应用糖皮质激素可改善症状。

（2）睾丸炎  应卧床休息，用棉花垫或丁字条带托起阴囊，减轻疼痛。肾上腺皮质激素可使睾丸肿痛在24小时后明显减轻，促进肿胀消退，泼尼松口服或地塞米松静脉注射。

【预防调护】

1.流行期间，易感儿勿去公共场所。中、小学校等要经常体格检查，有接触史的可疑患儿，要及时隔离观察检疫3周。

2.发病期间应隔离治疗，直至腮部肿胀完全消退。患儿的衣被、用具等物品均应煮沸消毒。

3.患儿应卧床休息直至热退，并发睾丸炎者适当延长卧床休时间。

4.宜给易消化、清淡流质饮食或软食，忌吃酸、硬、辣等刺激性食物。每餐后用生理盐水漱口或清洗口腔，以保持口腔清洁。

5.高热、头痛、嗜睡、呕吐者密切观察病情，及时给予必要处置。睾丸肿大痛甚者，局部可给予冷湿敷，并用纱布做成吊带，将肿胀的阴囊托起。

【案例分析】

患儿某，男，5岁。2010年11月23日初诊。

患儿5天前开始发热，高时体温可达40℃，低时亦在39℃左右，高热不退5天，西医诊断为流行性腮腺炎，给予西药对症治疗5天（具体用药不详），未见好转，仍高热不退，遂慕名而来。刻诊：体温39.7℃，面红身热，精神萎靡，双侧耳下腮部肿大疼痛，边界不清，触之微热，稍有硬感，咽喉肿痛，恶心呕吐，便干，溲赤，舌红苔黄厚，脉滑数。西医诊断为流行性腮腺炎，中医诊断为痄腮。脉证合参，证属热毒壅盛，郁结少阳。治以清热解毒消肿，辅以疏风宣肺透邪。

方选普济消毒饮合白虎汤化裁，方药组成：金银花15g，连翘10g，牛蒡子10g，桔梗6g，荆芥穗6g，石膏30g（先煎），知母10g，板蓝根15g，大青叶15g，蒲公英15g，山慈菇10g，野菊花15g，胆南星6g，僵蚕6g，赤芍10g，竹茹6g，陈皮6g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽 10g，生甘草6g。4剂，1日1剂，水煎服。

2010年11月26日二诊：家属诉3剂后热退身凉，腮肿基本全消，诸证皆缓，仍恶心呕吐，纳差，舌红苔黄厚。气分热毒已退，少阳湿热未净，治宜清胆利湿，运脾化痰，和胃止呕。故遂以蒿芩清胆汤化裁投之。1日1剂，4剂而安。

按语：此证乃风温时邪入里，与体内湿邪搏结，热重湿轻，热毒炽盛，故高热不退；热毒上熏咽喉，则咽喉肿痛；热毒蕴结少阳，经脉壅滞，致腮部肿硬，疼痛拒按：湿热困阻，脾胃升降失调，故恶心呕吐，便干，溲赤，舌红苔黄厚，脉滑数。张老师处方以普济消毒饮合白虎汤化裁，由于小儿脾胃柔弱，故去苦寒的黄连、黄芩，加大青叶、蒲公英、山慈菇等清热解毒之品以清内盛之热毒；热势数天不退，故合入白虎汤以清气分郁热，兼透热达表；热郁不得宣泄，故伍以金银花、连翘、牛蒡子等疏风宣肺透热于外，给邪出路，使热有外达之路而散；金银花、连翘又有芳香避秽的功效，在透解邪气的同时，兼顾了温热病邪多夹秽浊之气的特点；另外在大队辛凉清解药中佐入一味辛温质润、善疏散风邪的荆芥穗，大大增强了疏风透邪的作用，暗含“火郁发之”之妙；佐散结消肿凉血之药以治其标。热毒直折后，遂以蒿芩清胆汤化裁投之，清少阳湿热，兼运脾和胃，顾“脾常不足”之虞。使余热得清，湿邪得化，脾气得健。如此，外透内清，标本兼顾，缓急有序，焉有不愈之理？

（张士卿医案——摘自《杏雨轩医论——张士卿教授学术经验集》）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候四》：“风热毒气客于咽喉、颔颊之间，与血气相搏，结聚肿痛。”

《冷庐医话·杂病》：“痄腮之症，初起恶寒发热，脉沉，耳前后肿痛，隐隐有红色，肿痛将退，睾丸忽胀。亦有误用发散药，体虚不任大表，邪因内陷，传入厥阴脉络，睾丸肿痛，而耳后全消者。盖耳后乃少阳胆经部位，肝胆相为表里，少阳感受风热，邪移于肝经也。”

《疡科心得集·辨鸬鹚瘟耳根痈异证同治论》：“夫鸬鹚瘟者，因一时风温偶袭少阳，络脉失和。生于耳下，或发于左，或发于右，或左右齐发。初起形如鸡卵，色白濡肿，状若有脓，按不引指，但酸不痛，微寒微热，重者或憎寒壮热，口干舌腻。初时则宜疏解，热甚即用清泄。或夹肝阳上逆，即用息风和阳。此证永不成脓，过一候自能消散。”