第五节 手足口病

手足口病是由感受手足口病时邪（肠道柯萨奇病毒A组、B及新肠道病毒71型）引起的急性发疹性传染病，以手掌、足跖、口腔及臀等部位斑丘疹、疱疹，或伴发热为特征。

本病一年四季可发病，夏秋季多见。好发于学龄儿童，以3以下发病率最高。本病传染性强，易暴发流行。患者和隐性感染者主要经呼吸道、消化道和密切接触等途径传播病毒。预后一般良好，多在一周内痊愈，少数重证可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、心肌炎、呼吸和循环障碍等疾病，甚至危及生命。

【病因病机】

本病为感受手足口病时邪，病位在肺脾两经。病机为时邪蕴肺脾，外透肌表。小儿肺脏娇嫩，不耐邪扰；脾常不足，易受损伤。时热邪毒从口鼻入侵，致肺卫失宣，故病初见发热、流涕、咳嗽、口痛等风热外侵之证；邪毒进一步蕴结肺脾，脾失健运，内湿与邪毒相搏，湿热蒸盛，外透肌表，故手、足、口及臀部等部位出现疱疹，发为手足口病。感邪轻者，疱疹仅见于手足肌肤及口咽部，分布稀疏，全身症状轻浅；感邪重者，疱疹稠密，波及四肢、臀部，根盘红晕显著，伴高热不退，烦躁口渴，口痛拒食，溲赤便结等湿热蒸盛之象，全身症状较重。若邪毒随疹发外透肌表；则疱疹结痂向愈，后期因邪毒耗伤气津，则见气阴两伤之证；亦有少数体弱患儿，邪盛正虚，邪毒枭张，内陷厥阴，出现心悸气短、胸闷、乏力，甚至神昏、抽搐等变证，危及生命。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史   流行季节发病，常在发病前1～ 2周有与手足口病患者接触史。潜伏期一般3～7天，没有明显前驱症状。

2.临床表现

（1）普通病例  发热伴手掌、足跖、口腔、臀部疱疹。起病急发热多在38℃左右，伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐等症。发热同时口腔黏膜出现疱疹，继而手足、臀部出现斑丘疹、疱疹。口腔疱疹以硬腭、颊部、齿龈、舌部为多，破溃后形成小溃疡，幼儿常因口痛烦躁哭闹、流涎拒食等。口腔疱疹后1～2天皮肤出现斑丘疹，很快变为疱疹，疱疹为圆形或椭圆形，如米粒至豌豆大小不等，壁厚较硬，不易破溃，疱浆少而混浊，周围有红晕。疱疹手足部多见，部分患儿腿、臀等部位也可见疱疹，呈离心性分布，躯干及颜面部极少。疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。少数病人病后有“脱甲症”表现。部分病例可无发热，伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、泄泻等症状。

（2）重证病例  可见高热不退、头痛烦躁、嗜睡易惊、肢体抖动甚至喘憋紫绀、昏迷抽搐、汗出肢冷、脉微欲绝等症。

手足口病患儿临床要密切观察呼吸、心率、血糖等变化，以对重证病例及早识别，进行救治。重证病例常见有神经系统受累，呼吸和循环功能障碍等表现，主要并发神经系统疾病、神经源性肺水肿等疾病。

3.辅助检查

（1）血常规  普通病例白细胞计数正常，重证病例白细计数明显升高。

（2）血生化检查  部分病例有轻度的ALT、AST、CK-MB升高，重证病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

（3）病原学检查  肠道病毒(CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或其他相关肠道病毒。取咽、气道分泌物、疱疹液、粪便标本的阳性率较高，应及时、规范留取标本，尽快送检。

（4）血清学检查  急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

（二）鉴别诊断

与水痘、疱疹性咽峡炎相鉴别   鉴别要见表8-3。

表8-3   手足口病与水痘、疱疹性咽峡炎鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证主要辨轻重。轻证为风热邪毒外侵肺脾，有轻度发热、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、泄泻，疱疹以手足掌心、口腔为主，分布稀疏，疱浆清亮，部分病例可无发热；重证为湿热蒸盛，蕴郁肺脾，表现为高热不退，头痛烦躁，口痛流涎，拒食，除手足掌心、口腔部疱疹外，四肢、臀部亦可累及，疱疹分布稠密，疱浆混浊，疹色紫暗，根盘红晕显著；体弱而邪毒炽盛者，正不胜邪，极易发生嗜睡易惊、肢体抖动，或喘憋紫绀、昏迷抽搐、汗出肢冷、脉微欲绝等邪毒内陷心肝或邪毒犯心之变证。

（二）治疗原则

以清热祛湿解毒为原则。风热外侵证，治宣肺解表，清热化湿；湿热蒸盛证，根据湿与热之偏重不同论治，偏湿盛者，治以利湿化湿为主，佐以清热解毒；偏热重者，治以清热解毒为主，佐以利湿化湿。有变证者，治以息风开窍，或温阳扶正，或泻肺逐水，必要时须配合中西医结合抢救治疗。病至后期，疹透而湿毒清解，气津两伤，宜益气养阴，扶助正气为主。

（三）分证论治

1.常证

（1）风热外侵

证候：发热轻微或无发热，或流涕咳嗽，纳差恶心、呕吐泄泻，口腔、手掌、足跖部疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数。

证候分析：时热邪毒从口鼻入侵，致肺气失宣，故见发热咳嗽、流涕、呕吐，邪毒从肌表透发则见口腔、手足掌心疱疹。本证正盛邪轻，时邪仅犯肺脾两经。

辨证要点：手掌、足跖、口腔疱疹，伴风热外侵表现。

治法：宣肺解表，清热化湿。

主方：甘露消毒丹（《医效秘传》）加减。

常用药：黄芩、薄荷、连翘、广藿香、石菖蒲、金银花、板蓝根、射干、浙贝母、滑石、豆蔻、荷叶。

加减：恶心呕吐者，加紫苏梗、竹茹；泄泻者，加泽泻、薏苡仁；高热者，加葛根、柴胡；肌肤痒甚者，加蝉蜕、白鲜皮。咳嗽者加炙紫苑、前胡；口腔黏膜红肿，疱疹显著者，加蒲公英、桑叶、菊花。

（2）湿热蒸盛

证候：身热持续，烦躁口渴，小便黄赤，大便秘结，手掌、足跖、口腔黏膜及四肢、臀部庖疹，瘙痒剧烈，甚或拒食，疱疹色泽紫暗，分布稠密，或成簇出现，根盘红晕显著，疱液混浊，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。严重者伴嗜睡易惊、肢体抖动、昏迷抽搐，或喘憋紫绀、汗出肢冷、脉微欲绝等危证。

证候分析：本证以年幼儿及感邪较重者多见，因体虚邪盛，湿热蕴结肺脾，故全身症状重，高热不退，烦躁口渴，便干尿赤；湿热外透，则手掌、足跖、口腔黏膜、四肢、臀部可见疱疹，疱疹稠密，疱液混浊，根盘红晕显著。若正气不足，湿热内陷厥阴心肝，则嗜睡易惊、肢体抖动；若邪毒侵心，血行不畅，则喘憋紫绀，心阳受损，心阳欲脱，则见汗出肢冷、脉微欲绝等危证。

辨证要点：身热持续，口腔、手足、四肢、臀部疱疹，色泽紫暗，分布稠密，舌质红绛，苔黄厚腻。

治法：清热凉营，解毒祛湿。

主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

常用药：黄连、黄芩、栀子、连翘、石膏、知母、地黄、赤芍、牡丹皮、板蓝根、绵马贯众、紫草。

加减：大便秘结者，加大黄、玄明粉；口渴喜饮者，加天花粉、麦冬、芦根；烦躁不安者，加淡豆豉、莲子心；疱疹溃烂不愈者，加儿茶、五倍子；高热者，加柴胡、葛根；湿重者，去知母、地黄，加广藿香、滑石、淡竹叶。病之后期，热退疹消，气阴耗伤，症见纳呆神疲、唇干口燥者，以生脉散加减。

2.变证

湿热蒸盛阶段，患儿体弱，邪毒枭张，邪盛正虚，邪极易陷，易发生变证。若出现壮热、神昏、抽搐者，为邪毒内陷厥阴心肝，治以解毒清热，息风开窍，宜送服安宫牛黄丸或紫雪散；若见心悸、胸闷、气短者，可参“病毒性心肌炎”节辨治；若见胸闷心悸，咳频气急，口唇紫绀，咯吐粉红色泡沫痰者，当泻肺逐水，温阳扶正，可予已椒苈黄丸合参附汤加减。变证须配合西医抢救治疗。

【其他疗法】

（一）中成药

1.清热解毒口服液   用于风热外侵证。

2.清胃黄连丸  用于湿热蒸盛证。

（二）药物外治

1.冰硼散、珠黄散任选1种，涂搽口腔患处，1日2次。

2.金黄散、青黛散任选1种，麻油调，敷于手足疱疹患处，1日2次。

【预防调护】                              

1.本病流行期间，勿带孩子去公共场所，发现疑似病人，应及时进行隔离，对密切接触者应隔离观察7～10天。

2.注意搞好个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯。

3.处理好感染患儿的粪便及其他排泄物，可用3％漂白粉澄清液浸泡，衣物置阳光下曝晒，室内保持通风换气。对被其污染的日常用品、食具等应及时消毒处理。

4.注意饮食起居，合理供给营养，保持充足睡眠，避免阳光曝晒，防止过度疲劳而降低机体抵抗力。

5.患病期间，宜清淡流质或软食，多饮开水，进食前后可用生盐水或温开水漱口，以减轻食物对口腔的刺激。

6.注意保持皮肤清洁，对疱疹切勿挠抓，以防溃破感染。对已破溃感染者，可用金黄散或青黛散麻油调后敷患处，以收敛燥湿，助其痊愈。

7.密切观察患儿病情变化，对其精神状态、呼吸、心率、血糖、外周血白细胞变化等注意监测，及早发现重证病例。

【案例分析】

苏某，男，4岁。2001年6月23日初。

主诉：手足疱疹，口腔疼痛2天。

患儿2天前手足见淡红色疱疹，周边红晕，无发热，轻度瘙痒，口腔疼痛，进食时疼痛明显，家长未予特殊处理。2天来患儿手足疱疹增多，故至医院就诊。患儿就读幼儿园中有多个手足口病患儿。现精神好，皮肤瘙痒，口腔疼痛，进食疼痛，口臭，少许鼻塞流涕，无咳嗽。大便烂，日行2次。舌淡红，苔黄腻，脉滑。诊断为手足口病，辨证为风热夹湿，湿重于热，治以化湿清热，佐以疏风。

处方：金银花10g，连翘10g，淡豆豉10g，蝉蜕5，板蓝根15g，薏苡仁15g，碧玉散15g（包煎），佩兰8g，藿香8g，甘草3g，焦神曲10g。2剂，1日1剂，水煎服。

二诊：无发热，手足疱疹未见增多，食欲欠佳，乏力，嗜睡，口腔疼痛减轻，疱疹颜色变淡，瘙痒减轻，无鼻塞流涕，无咳嗽，大便稍烂，日行1次，前方去淡豆豉、藿香、甘草，加牛蒡子10g，焦山楂10g，法半夏6g，鸡内金5g，茯苓10g，苍术7g，炒麦芽15g。3剂，1日1剂，水煎服。

药后患儿诸症悉愈，无特殊不适。

按语：手足口病常有明确疾病接触史，群聚性，多在幼儿园流行。本病属手足口病轻证。病因为外感风热、时行之邪，病机为脾运受阻，湿热互结，熏蒸肌肤，发为疱疹。疱疹颜色淡红，无发热，热象不剧，而口臭、大便烂、苔黄腻等湿象明显，辨证属于湿热困脾，湿重于热。治疗以化湿清热为主，兼顾醒脾助运。汪师临床喜用碧玉散，因其中含有青黛、滑石、甘草，清热化湿之功兼备，治疗湿热证效力颇佳。复诊时患儿热象减退，但脾虚症状突出，有乏力、嗜睡、纳呆、舌苔厚腻等表现，故汪师二诊以运脾化湿清热为治法，加用鸡内金、炒麦芽、茯苓、苍术运脾开胃化湿，3剂患儿湿去邪退，恢复正常饮食，获得痊愈。

（汪受传医案——摘自《汪受传儿科医论医案选》）

【古籍选录】

《奇效良方·论热毒所起之由》说：“热毒于脏腑，则蒸肌肤而成疱疹，非热毒则不能出，或感四时非节之气，或感外寒，相搏于荣卫，邪气盛则实……其热至极，动脏腑之热而成疮疹也。”

《温热经纬·卷四》：“暑湿热疫诸疾，皆能外发痈疮。”

《活幼新书·明本论》：“疹毒乃天行气运变迁之使然，随天地乖戾之气而受病，故曰时气。”

《小儿药证直诀·疱疹候》：“并疱疹症，此天行之病也。唯用温凉药治之，不可妄下及妄攻发，受风冷。”