第四节 水 痘

水痘是由水疫时邪（水痘－带状疱疹病毒）引起的一种以皮肤出疹为主的急性呼吸道传染病，临床以发热，皮肤黏膜分批出现红色斑丘疹、疱疹、结痂，且同时存在为主要特征。因其疱疹内含水液，形态椭圆，状如豆粒，故称为水痘，也有“水疱”“水花”“水疮”等别名。西医学亦称水痘。

本病主要通过水痘患儿或隐性感染者呼吸道传播为主，接触疱浆感染为辅。水痉传染性较强，出疹前24小时至皮疹结痂均有传染性，有7～8天。人群普遍易感，可在集体机构发生流行。一次感染水痘大多可获持久免疫，二次感染者极少。本病一年四季均可发生，冬春两季最多。任何年龄皆可发病，以6～9岁最多见，一般预后良好。少数体虚邪重者可发生内陷厥阴或邪毒闭肺之变证，甚危及生命。

【病因病机】

本病病因为感染水痘时邪，病位在肺脾，病机为时邪蕴郁肺脾，湿热蕴蒸，透于肌表。

水痘时邪经口鼻入侵，致肺气失宣，故病初表现为发热、流涕、咳嗽等症状，为肺卫表证，若邪毒进一步蕴结肺脾，脾运失健，水湿内停，与邪毒搏结，湿热蕴蒸，透于肌表，则疱疹布露，发为水痘，此时多为轻证，肺脾两经受邪。正盛邪轻则水痘稀疏，疹色红润，疱浆清亮，湿毒随疹透清解，故疱疹结痂而愈。正虚邪盛则邪毒炽盛，内犯气营，症见壮热烦躁，口渴，面红目赤，水痘密集，疹色暗紫，疱浆混浊等，为邪炽气营证。若体虚邪毒化火，正不胜邪，邪毒内陷厥阴心肝，则出现昏迷、抽搐之变证；或邪毒闭肺，出现高热，咳嗽，气喘，鼻扇，口唇青紫之变证。并发变证，严重者可危及生命。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  常在发病前2～3周有水痘接触史。

2.临床表现  典型的水痘分为疹前期和出疹期。

（1）疹前期  起病急，初起发热，体温不高，有咳嗽，清涕，食少等症。

（2）出疹期  皮疹常在1～2天内出现，始见于头皮、面部，逐渐发展为躯干、四肢，最后遍及全身，为红色斑丘疹，很快变成椭圆形疱疹，大小不一，内含疱浆清亮，周围红晕，常伴瘙痒，继而结痂，痂盖脱离后不留疤痕。皮疹呈向心性分布，躯干多、四肢少，分批出现，此起彼落，在同一时期，斑丘疹、疱疹、干痂并见。严重者，出现壮热烦躁、神志模糊、咳嗽气喘、鼻扇痰鸣、口唇紫绀，或昏迷、抽搐等症。全身水痘稠密，甚至累及口咽、阴部，出现溃疡性损害，或皮疹出之不畅，疹色暗紫，疱浆混浊，周围红晕显露，肤痒难忍。

3.辅助检查

（1）外周血常规检查  白细胞总数正常或稍高。

（2）清学检测  血清水痘病毒特异性IgM抗体；双份血清特性lgG抗体滴度4倍以上增高。

（3）病原学检测  ①疱疹刮片：瑞氏染色法快速检测多核巨细；苏木素－伊红染色检测核内包涵体；免疫荧光法检测病毒抗原，敏感性高，有助于病毒学诊断。②病毒分离：水痘疱疹液或分泌物或血液。③核酸检测：聚合酶链反应（PCR）：呼吸道上皮细胞和外周血白细胞特异性病毒DNA，是敏感、快速的早期诊断方法。

（二）鉴别诊断

与脓疱疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹相鉴别   鉴别要点见8 -2。

表8-2  水痘与脓疱疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹鉴别点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病主要辨别轻重。轻证多邪在卫分、气分，全身证候轻微，全身斑丘疹、疱疹、结痂出现 l～2批不等即可痊愈，痘疹稀疏，色红润，疱浆清亮，时邪仅犯肺脾两经；重证多邪在气营、营血分，全身证候重，皮肤斑丘疹、疱疹、结痂出现5～6批不等，痘疹稠密，色紫暗，疱浆混浊，根盘红晕显著；若出现神昏、抽搐，或咳嗽气喘、鼻翼扇动，口唇紫绀等，为邪陷厥阴或邪毒闭肺之变证。

（二）治疗原则

以清热化湿解毒为基本治则。根据不同证，分别以疏风清、利湿解毒、清气凉营、解毒渗湿。对邪陷心肝、邪毒闭肺之变证，治以清热解毒、镇惊开窍、开肺化痰，必要时应采取中西医结合抢救治疗。

（三）分证论治

1.常证

（1）邪伤肺卫

证候：发热恶寒，或无发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，l ～2天后分批出现皮疹，初为斑疹、丘疹，继而疱疹、结痂，疹色红润，疱疹呈椭圆形，疱浆清亮，根盘红晕，分布稀疏，此起彼伏，以躯干为中心，呈向心性分布，伴有痒感，舌苔薄白，脉浮数，或指纹紫。

证候分析：水痘时邪经口鼻入侵，蕴郁于肺脾，致肺卫失宣，故见发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等肺卫表证症状；脾失健运，内湿与时邪相搏，湿蕴肺脾，透于肌表，故见斑丘疹、疱疹等症状；本证正盛邪轻，肺脾两经受邪。

辨证要点：皮疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮。

治法：疏风清热，利湿解毒。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、荆芥、牛蒡子、桔梗、黄芩。

加减：发热、咽痛者，加桑叶、射干、玄参；咳嗽有痰者，苦杏仁、浙贝母；皮肤瘙痒者，加防风、蝉蜕、地肤子；疱疹密集色红者，加蒲公英、车前子、六一散。

（2）邪炽气营

证候：壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，大便干，小便短黄，皮疹疹色紫暗，疱浆混浊，根盘红晕明显，分布密集，甚可见出血性皮疹、紫癜，皮疹呈离心性分布，舌红或绛，苔黄糙而干，脉数有力，或指纹紫滞。

证候分析：时邪重，正胜邪实，邪毒炽盛，内传气营。气分热盛，致壮热，烦躁，口渴，面红目赤；毒传营分，与内湿相搏外透肌表，则致水痘密集，疹色暗紫，疱浆混浊。本证为水痘重证。若邪盛正虚，正不胜邪，则易出现变证。

辨证要点：壮热烦躁，皮疹分布密集，疹色紫暗，疱浆混浊，疹点密布。

治法：清气凉营，解毒化湿。

主方：清胃解毒汤（《痘疹传心录》）加减。

常用药：升麻、黄连、牡丹皮、地黄、黄芩、石膏、赤芍、紫草。

加减：皮肤瘙痒，疱疹密集者，加蝉蜕、地肤子、白鲜皮；疱疹密集色红者，加蒲公英；口舌生疮、大便干结者，加大黄、瓜蒌；津液耗伤，口唇干燥者，加麦冬、芦根。

2.变证

邪炽气营阶段，因体虚邪毒化火，正不胜邪，易内陷为变证，若出现高热，咳嗽气喘，鼻扇，口唇青紫等症，为邪毒闭肺之变证，治以清热解毒，开肺化痰，予麻杏石甘汤加减。若突然出现高热，神志模糊，甚至昏迷，抽搐等症，为邪毒内陷心肝之变证，治以清热解毒，镇惊开窍，给予清瘟败毒饮加减，加用安宫牛黄丸清热涤痰开窍。

【其他疗法】

（一）中成药

1.双黄连口服液  用于邪伤肺卫证。

2.清瘟解毒丸   用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。

3.至宝丹  用于邪陷心肝证。

4.小儿清肺颗粒   用于邪毒闭肺证。

（二）药物外治

1.苦参30g，芒硝30g，浮萍15g。煎水外洗。1日2次。用于水痘皮疹较密，瘙痒明显者。

2.青黛30g，煅石膏50g，滑石50g，黄柏15g，冰10g，黄连10g。共研细末，和匀，拌油适量，调捺患处。1日1次。用于水痘疱浆混浊或疱疹破溃者。

【预防调护】

1.本病流行期间，少去公共场所。

2.孕妇早期触水痘后，应予水痘－带状疱疹免疫球蛋白肌肉注射，如患水痘应终止妊娠，避免发生先天性水痘综合征。

3.控制传染源，水痘患儿应隔离至疱疹结痂为止。已接触水痘应检疫3周。并立即给予水痘减毒活疫苗肌肉注射。被水痘患儿污染的被服及用具，应进行消毒。

4.对使用大剂量肾上腺皮质激素、免疫抑制剂患儿，及免疫功能受损、恶性肿瘤患儿，在接触水痘72小时内可肌肉注射水痘－带状疱疹免疫球蛋白，以预防本病；已发生水痘者应立即减量或停用。

5.对水痘伴发热的患儿，应避免使用水杨酸制剂，以免发生瑞氏综合征。

6.保持室内空气新鲜及皮肤清洁。

7.对重证水痘患儿应密切观察病情变化，及早发现变证。

8.接种水痘减毒活疫苗能有效预防易患儿童发生水痘，其保护可达85%～95%，并可持续10年以上。

【案例分析】

牟某，男，4岁。1998年1月15日初。

主诉：皮肤疱疹1日。

1日前家长发现患儿全身皮肤出现红色疹子、水疱，皮肤瘙痒，伴流清涕，鼻塞，尿黄，大便正常，疑似水痘，前来就诊。患儿病后精神好，无发热，咳嗽，曾服板蓝根冲剂效果欠佳。近日患儿在幼儿园有水痘接触史。未接种水痘疫苗。查体：体温36. 8℃。望之精神好，颜面、胸背部皮肤可见红色斑丘疹、水疱、结痂，水疱壁薄透亮，根盘红肿，皮疹向心性分布，咽部充血，舌质淡红苔白，心、肺（-）。

中医诊断：水痘（邪郁肺卫证）。

治法：清热解毒，佐以除湿。

主方：银翘散加减。

处方：金银花6g，连翘6g，竹叶g，板蓝根10g，术10g，薏苡仁10g，茯苓10g，防风 6g，蝉蜕6g，荆芥6g，桔梗6g，黄芩6g，甘草6g。3剂，每次80mL，每日4～5次，1.5日1剂，水煎服。

医嘱：避免抓破水痘，以防感染；注意精神状态和体温；避免食用辛辣食物与发物，以清淡食物为佳。

二诊（1月19日）：服药后疹减，涕止，口干饮水。今日大便黄稀2次，纳可，无呕吐。查体：望之精神好，原有水痘已结痂，未见新增水疱，咽不红，舌质红少津苔白，脉浮，心、肺（-）。经清热解毒除湿，邪毒外透，内湿渐化，故皮肤水疱减少。本期当清余邪，调脾胃，前方加减。处方：金银花6g，竹叶6g，黄芩6g，板蓝根10g，麦芽6g，建曲6g，苍术10g，薏苡仁10g，茯苓10g，薏苡仁10g，白芍6g，生地黄6g，甘草6g。2剂，水煎服，每次80rnL，1日4～5次，2日1剂。

按语：水痘由水痘时邪－带状疱疹病毒所致，为儿科常见传染病，传染性极强。《小儿药证直诀·疱疹候》载：“其疮出有五名，肝为水疱，以泪出如水，其色青小。肺为脓庖，如涕稠浊，色白而大。心为斑，心主血，色赤而小，次于水庖。脾为疹，小次斑疮，其主裹血，故赤色黄浅也。”本例患儿，皮肤发红色斑丘疹、水庖，瘙痒，流清涕，鼻塞，为水痘初起，风热轻证，病位在肺脾。因诊断早，治疗早，经中药疏风、清热、解毒、除湿、止痒治疗后，效果较好。

（黄建业医案——摘自《黄建业名老中医典型医案集》）

【古籍选录】

《小儿卫生总微论方·疱疹论》：“其疮皮薄，如水疱，破即易干者，谓之水痘。”

《麻疹备要方论·辨症》：“疹出于脾肺二经，初必因外感发，与伤风伤寒无异，特其症咳嗽喷嚏，面肿腮赤，目胞浮肿，眼泪汪汪，鼻流清涕，呵欠闷顿，乍凉乍热，手足稍冷，或中指独冷，睡时惊悸，或恶心呕哕，或以手掐面目唇鼻，是皆出疹之候。”

《专治麻痧初编·卷三》：“疹后两目赤肿，壮热烦渴者，毒乘肺胃也。宜清胃解毒汤治之。”

《彤园医书·小儿科》：“始终忌食姜椒生冷晕腥，外忌沐冷水、敷捺凉药，犯之则成疮癞水肿等症；又忌过于温暖，恐痂燥难脱而成烂疮。”