第七节 病毒性脑炎

病毒性脑炎为感受脑炎时邪引起的急性时行疾病，临床以热、头痛、呕吐、项强，重者神昏、抽搐，甚至内闭外脱为特征。根据其病因及临床表现，属中医“温病”“急惊风”等范畴，温病中“暑温”“暑痉”“暑厥”有类似的症状描述。

小儿病毒性脑炎由病毒感染引起，目前明确的病毒有100多种，主要有肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒及某些传染病病毒，以肠道病毒最为常见，而以单纯疱疹病毒导致的脑炎最为严重，乙型脑炎病毒则是最常见的虫媒病毒。由于引起本病的病毒多样，故其发病季节和年龄较为分散，多为散发病例，偶见某些病毒引起的流行发病。人群普遍易感，学龄前、学龄期儿童发病率较高。大多数患儿预后良好，但也有少数患儿起病急骤，进展迅速，易造成不同程度的神经系统后遗症，甚至在短期内死亡。

【病因病机】

本病病因为感受脑炎时邪。邪毒从口鼻而入，按温病卫、气、营、血规律传变。毒邪初侵卫分，表卫失和，可见发热、微恶风寒、鼻塞、流涕等症；传入气分，阳明热炽，则见高热、烦渴、便秘等；温热之邪多夹湿，若湿邪偏重，易困阻太阴，蒙蔽清阳，可见脘痞、呕恶、便溏、嗜睡等。热毒内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐，形成热、痰、风三证。邪毒深入营血，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见身热夜甚。血分有热，迫血妄行，则见皮肤发斑、衄血等。如邪毒炽盛，正气大伤，则可见呼吸深浅不匀、节律不整，甚则正不敌邪，内闭外脱，而见面白肢厥、脉微欲绝。病至后期常致气阴受伤，余邪留恋，热、痰、风不清，使病情迁延，甚则留下终身病残的后遗症。若伤及肝肾之阴，则筋骨痿软无力，足废不能用；若痰阻经络，血行不利，则肢体失用，或痰浊上泛，阻塞窍道，则口不能言。

总之，本病病变脏腑主要在心、肝、脑。温热时邪侵袭，卫、气、营、血规律传变，热、痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则内闭外脱。后期邪恋正虚，或余热未尽，或痰蒙清窍，或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有各种致病病毒感染的流行病史。

2.临床表现

（1）初期  病程第1～3天，发热，头痛，恶心呕吐，嗜睡，可有脑膜刺激征。

（2）极期  病程第4～10天，持续高热，烦躁，嗜睡，谵妄昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱，内闭外脱。

（3）恢复期  病程第10天后，身热渐退，意识渐清，抽搐渐止，神经系统体征逐渐消失。重者可有持续低热，意识不清，痴呆，狂躁，吞咽困难，失语，失听，失明，肢体震颤或僵硬等。

（4）后遗症期  少数重证病人6个月后仍留有恢复期症，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪、癫痫发作等。

3.辅助检查

（1）血常规  白细胞总数正常或低，分类以淋巴细胞为主。

（2）脑脊液检查  脑脊液外观多清亮，白细胞总数正常或偏高，分类以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增加，糖及氯化物正常。

（3）脑电图检查  主要表现为高幅度慢波，多呈灶性、弥漫性分布，可有痫样放电波。

（4）影像学检查  CT和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶。

（5）病毒学检查  从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具确诊价值。PCR技术可从患儿呼吸道分泌物、血液、脑脊液中检测出病毒DNA序列，以定病原。

（二）鉴别诊断

1.高热惊厥  多见于6个月～3岁的小儿，常在高热时出现，一般持续数分钟，多为一次性，抽搐停止后意识正常，一般情况好，无脑膜刺激征及神经系统阳性体征。常有既往史及家族史。

2.中毒型细菌性痢疾  多发生在夏秋季节，常在脓血便前然高热、昏迷、抽搐，更易内闭外脱，一般无脑膜刺激征，肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞，脑脊液检查无变化。

3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别  鉴别要点见表8-5。

表8-5  病毒性脑炎与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别要点

 【辨证论治】

（一）辨证思路

本病的辨证重在辨别病情的轻重，以及热、痰、风证的变化。

1.辨轻重  热势高，抽搐频繁，意识障碍出现早，持续时间，甚则出现内闭外脱危象为重证；反之为轻证。

2.辨热、痰、风  邪在卫气，以热为主；邪入气营、营血出现神昏、抽搐，为热、痰、风三证俱全。恢复期低热不退为余热未尽，属热证；痴呆、狂躁、吞咽困难为痰蒙清窍，属痰证；肢体震颤、强直为内风扰动，属风证。

（二）治疗原则

本病以清热、豁痰、开窍、息风为基本治则。根据卫、气、营、血的传变规律辨治，热在卫表者，宜透表散热；热在气分者，宜清气泻火或通腑泄热；邪入营血者，宜清营凉血，配合豁痰开窍，息风镇惊。恢复期宜扶正祛邪，余热未尽者，宜养阴或益气除热；痰蒙清窍者，宜豁痰开窍；内风扰动者，宜息风止痉。

（三）分证论治

1.邪犯卫气

证候：突然发热，无汗或少汗，口渴，头痛，恶心，呕吐神烦或嗜睡，颈项强急，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数，指纹浮紫或紫滞。

证候分析：时邪初侵，邪在卫表，则发热，无汗或少汗；迅速入里，阳明热炽，则高热口渴；暑邪扰心，则见烦躁；暑邪上蒙清窍，则见嗜睡，头痛，项强；暑犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，则见恶心，呕吐。

辨证要点：发热，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，舌苔白或黄，脉浮数或洪数。

治法：辛凉透表，清热解毒。

主方：银翘散（《温病条》）合白虎汤（《伤寒论》）减。

常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、淡竹叶、甘草、石膏、知母。

加减：湿偏重者，加香薷、广藿香、厚朴，或用新加香薷饮；便秘者，加大黄、芒硝，或用凉膈散；呕吐重者，加竹茹、半夏；嗜睡明显者，加石菖蒲、郁金；颈项强急者，加葛根、钩藤、僵蚕。

2.邪炽气营

证候：壮热持续，口渴引饮，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏谵语，烦躁项强，四肢抽搐，痰鸣气粗，舌质红绛，或生芒刺，舌苔黄腻或糙，脉数弦或洪，指纹紫滞。

证候分析：邪热蕴结气分不解，则见持续高热，口渴引饮邪热上扰，则剧烈头痛；邪热犯于阳明，胃失和降，故恶心呕吐；邪热扰心，可见烦躁不安；痰阻气道，故痰鸣气粗；邪热内陷厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则有神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐；舌质红绛、舌苔黄糙为邪炽气营之象。

辨证要点：高热，头痛，烦躁，恶心呕吐，神昏，抽搐，舌质红绛，苔黄糙。

治法：清气凉营，涤痰镇惊。

主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

常用药：石膏、知母、水牛角、地黄、栀子、黄连、连翘、牡丹皮、赤芍、玄参、甘草。

加减：抽搐频繁者，加羚羊角粉、钩藤、地龙；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪散；喉间痰鸣者，加竹沥，或用礞石滚痰丸；呕吐不止者，加生姜、竹茹或玉枢丹。如见高热、昏迷、抽搐同时存在，舌质红绛，舌苔黄糙，脉大有力，不论有无腹胀便秘，可用大剂调胃承气汤以通腑涤痰，泄毒下行。

3.邪入营血

证候：发热起伏、朝轻暮重，昏迷不醒，两目上视，牙关紧闭，颈项强直，反复抽搐，胸腹灼热，肢端逆冷，或有衄血、皮肤发斑，舌干紫绛，卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫。

证候分析：邪毒深入营血，阴分受伤，热伏于内，则见发热朝轻暮重；痰热交结，深闭心窍，内动肝风，则有昏迷抽搐；热闭于内，气机不畅，阳不达四末，可见胸腹灼热，肢端逆冷；血分有热，迫血妄行，故皮肤发斑，衄血；舌质紫绛而干，舌体卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫为邪入营血，阴分受伤之象。

辨证要点：发热起伏，朝轻暮重，昏迷不醒，反复抽搐，有皮肤发斑，衄血，舌质紫绛。

治法：凉血护阴，开窍息风。

主方：犀角地黄汤（《备千金要方》）合增液汤（《温条辨》）加减。

常用药：水牛角、白芍、地黄、牡丹皮、麦冬、石菖蒲、大青叶、全蝎。

加减：昏迷不醒者，加安宫牛黄丸；抽搐不止者，加羚羊、钩藤、地龙；喉间痰鸣者，加竹沥、胆南星、天竺黄；若面白、肢厥者，急予独参汤灌服至宝丹；大汗淋漓、脉微欲绝者，急予参附龙牡救逆汤。

4.邪恋正虚

（1）余热未尽

证候：低热不退，夜热早凉，虚烦不宁，盗汗时作，口干喜饮，偶有惊惕，舌红少苔，脉细数。

证候分析：病后阴液耗伤，阴虚生内热，则低热不退，夜热早凉；阴虚阳亢扰心，则虚烦不宁；阴虚阳凑，蒸津液外泄，则盗汗时作；阴伤津亏，故口干喜饮；阴伤心肝，筋脉失养，可见惊惕；舌质红、苔少、脉细数为阴虚内热之象。

辨证要点：低热不退，虚烦不宁，舌红苔少，脉细数。

治法：养阴清热。

主方：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。

常用药：青蒿、鳖甲、地黄、知母、牡丹皮、地骨皮。

加减：盗汗者，加白芍、五味子；口干者，加石斛、天花粉；惊惕者，加石决明、珍珠母；心烦不宁者，加黄连、莲子心；便秘者，加火麻仁、瓜蒌；纳呆便溏者，加太子参、白扁豆、山药；属营卫失和而不规则发热，面白倦怠，食少便溏，舌淡嫩，苔薄白，脉细无力者，可用黄芪桂枝五物汤加减；余热不清、气阴两伤而低热不退者，可用竹叶石膏汤加减。

（2）痰蒙清窍

证候：意识不清，痴呆失聪，吞咽困难，喉间痰鸣，或狂躁哭闹，舌苔腻，脉滑。

证候分析：痰浊内阻，蒙蔽心窍，则见意识不清，痴呆失聪；痰火扰心，则见狂躁哭闹；痰阻舌根，则见吞咽困难；痰阻气道，则见喉间痰鸣；苔腻、脉滑为痰浊内阻之象。

辨证要点：意识不清，痴呆失聪，喉间痰鸣，或狂躁哭闹，苔腻，脉滑数。

治法：豁痰开窍。

主方：涤痰汤（《奇效良方》）加减。

常用药：茯苓、人参、甘草、橘红、制天南星、半夏、竹茹、枳实、石菖蒲。

加减：痰浊内阻而神昏不醒者，加苏合香丸；痰火内扰而狂躁不宁者，加牛黄清心丸。

（3）内风扰动

证候：肢体震颤，不自主动作，或强直瘫痪，舌质红绛，舌苔剥脱，脉细弦数。

证候分析：病后损伤真阴，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤，不自主动作；若风窜络脉，气血痹阻，则见肢体强直瘫痪；舌质红绛、舌苔剥脱、脉细弦数为阴虚风扰之象。

辨证要点：肢体震颤或强直，舌红绛，苔花剥，脉细弦数。

治法：息风止痉。

主方：大定风珠（《温病条辨》）合止痉散（经验方）加减。

常用药：龟甲、鳖甲、牡蛎、地黄、白芍、麦冬、鸡子黄、阿胶、火麻仁、全蝎、天麻、甘草。

加减：体弱多汗、食少面黄者，加黄芪、太子参、山药；肢体震颤或强直瘫痪者，加当归、丹参、红花、木瓜；角弓反张者加葛根、钩藤。

【其他疗法】

（一）中成药

1.安宫牛黄丸   用于急性期邪炽气营证。

2.紫雪散  用于急性期抽搐频繁者。

3.至宝丸  用于急性期昏迷较重者。

4.苏合香丸  用于邪恋正虚证痰浊蒙蔽、神识不清者。

（二）推拿疗法

恢复期、后遗症期，关节强直、肢体瘫痪者，常推、揉、运、拿肢体相关经穴和部位，1日1次，每次15～30分钟。

（三）针灸疗法

1.痰蒙清窍，狂躁不宁  取水沟、大椎、风府、内关、神门、丰隆；痴呆者，取大椎、风池、百会、内关、神门、丰隆；吞咽困难者，取天突、廉泉、合谷、内庭；语言障碍者，取哑门、廉泉、通里、合谷、照海、涌泉。针刺，1日1次。

2.内风扰动，四肢强直性瘫痪  上肢取肩髃、曲池、外关、合谷，下肢取环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、丘墟、昆仑；肢体震颤者，取大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉、悬钟。针刺，1日1次。

（四）西医治疗

目前尚无特效治疗方法，多采用综合治疗，以抗病毒及对症支持治疗为主。轻证者给予抗病毒、止惊、降颅内压及保护脑细胞等治疗；重证者给予丙种球蛋白以及糖皮质激素等治疗，辅助高压氧、营养脑细胞、自由基清除剂等提高治疗效果，尽可能降低远期并发症的发生及死亡率。

【预防调护】

1.隔离患者至体温正常。

2.病室保持通风。供给充足水分，清淡、富有营养的流质食，不能饮食者可用鼻饲，或静脉营养。

3.密切观察面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化，及时发现危重证。昏迷、抽搐患者按急惊风护理。

4.积极灭蚊、防蚊，切断传播途径。及时预防接种，保护易感人群。

【案例分析】

高某，女，9岁，住院号8417。1965年9月7日诊。

因发热，头痛2天，由某医院经腰穿诊断为“乙脑”，于9月7日转我院住院治疗。患儿身热无汗，头痛身痛，困倦嗜睡，口渴喜饮，腹满不欲食，大便调，小便短赤，舌尖红，苔黄，脉浮数。查体：体温38.8℃，神清，项强，颈淋巴结未触及，布氏征阳性。血常规：白细胞34×10⁹/L，中性粒细胞0. 84，淋巴细胞0. 16。西医诊断：乙型脑炎。中医诊断：暑温。证属风热袭表，湿阻中焦。治以辛凉解表，芳香化湿。

处方：金银花15g，鲜荷叶、香薷、鲜芦根各12g，连翘、豆豉、鲜藿佩兰各9g，僵蚕10g，薄荷（后下）、生甘草各6g。

服6剂后，病情有所加重，体温40. 5℃，烦躁，有腹痛，苔黄厚，脉滑数，余症同前。此表尚未解，邪已入里，卫气同病，宜清气透卫，解毒祛湿。

处方：金银花、鲜芦根、香薷各15g，连翘、鲜藿佩、地黄、知母各9g，生石膏（先煎）45g，大青叶30g，丹皮、鲜荷叶各12g，六一散8g（包）。

上方服4剂后，体温渐降至正常，继以本方加谷芽9g，治疗8天，痊愈出院。

按语：暑温夹湿，胶漆难已，症见壮热，恐邪内陷，速以清透芳化法，并以生地黄、牡丹皮 “先安未受邪之地”，这是治疗本病初起的常用方法之一。

（王伯岳医案——摘自《王伯岳医学全集》）

【古籍选录】

《温病条辨·解儿难》：“暑痉，按俗名小儿急惊风者，暑月最多，而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶；汗多则用白虎；脉芤而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉芤面赤多言，喘喝欲脱者，即用生脉散；神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类。”