第五节 五迟、五软

五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。本病多源于先天禀赋不足，古代归属于“胎弱”“胎怯”，可见于西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、智能低下等病症。五迟、五软诸症既可单独出现，也可同时存在，后世结合婴幼儿发育进程，认为“立迟”也可更替为“坐迟”。

本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程长，属先天禀赋不足引起者，往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。

【病因病机】

五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。

1.先天因素  主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。

2.后天因素  主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，分娩时难产、产伤，使颅内出血，或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史，或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。

2.临床表现

（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1～2岁还不会说话为语迟。

（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。

（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。

3.辅助检查  可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和／或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。

（二）鉴别诊断

与佝偻病、解颅相鉴别  鉴别要点见表7-6。

表7-6  五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。

1.辨轻重  五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见，且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。

2.辨脏腑  五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。

（二）治疗原则

五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。

本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂成丸、散、膏剂，以半年为1个疗程，重复2～3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。

（三）分证论治

1.肝肾不足

证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握，足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄，脉沉细，指纹淡紫。

证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。

辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。

治法：滋养肝肾，填精补髓。

主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。

常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。

加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。

2.心脾两虚

证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯稿，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。

证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯稿；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。

辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。

治法：养心健脾，开窍益智。

主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。

常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、甘草。

加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。

3.瘀瘀阻滞

证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。

证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴，蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。

辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。

治法：涤痰开窍，活血通络。

主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民剂局方》）加减。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。

加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。

【其他疗法】

（一）中成药

1.六味地黄丸  用于肝肾亏虚证。

2.孔圣枕中丸  用于肝肾亏虚证。

3.归脾丸  用于心脾两虚证。

4.十全大补颗粒  用于心脾两虚证。

（二）推拿疗法

因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。

1.头面部  坐位。取揉瞳子髎、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5～6次。

2.颈及上肢部  坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。

3.腰及下肢  俯卧位。从腰部起向下到尾低部、臀部、循大腿后往下至足跟，用推法或㨰法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或㨰法，往返数次。

（三）针灸疗法

1.灸法  灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1～2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。

2.针法

（1）体针  可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15～20分钟，并间歇捻针，隔日1次，l个月为1个疗程。

（2）耳针  可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留15～20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。

（3）头皮针  可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。

【预防调护】                              

1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。

2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。

3.合理喂养加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。

4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。

【案例分析】

姚某，男，2岁半。

2005年8月21初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻，指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g（先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g，紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。

8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同。

9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。

10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。

11月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g，枸杞子15g。

按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足，先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。

（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）

【古籍选录】

《小儿药证直诀·杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”

《张氏医通·婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”

《婴童百问·五软第二十六间》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”

《古今医统·五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”