第六节 性早熟

性早熟指女孩8岁以前、男孩9岁以前出现第二性征的内分泌疾病。古代文献中无此病名。临床上性早熟分为中枢性(GnRH依赖性、真性）、外周性（非GnRH依赖性、假性）两大类型，不完全性性早熟（包括单纯乳房早发育、单纯性阴毛早现、孤立性早潮）不单独分类，归入中枢性性早熟早期，又称青春期变异。中枢性性早熟无特殊原因可查明者，称为特发性性早熟，其中80%～90％为女性患儿，男性患儿则多为器质性病因引，若处理不当，部分患儿会影响成年终身高并引起心理行为问题。

性早熟多发于女性，女孩发病率为男孩的4～5倍，春夏季发病的儿童明显多于秋冬季节，经济发达地区的发病率较高。随着社会经济的进步和环境改变，本病发病率有逐步提高的趋势，目前已经成为儿科临床最常见的内分泌疾病之一。

【病因病机】

性早熟的病因包括内因和外因，内因责之于儿先天禀赋差，有阴虚内热或痰湿体质；外因则多由后天社会环境因素及饮食起居方式的改变，或多食乳酪血肉有情之品，或疾病的影响，或过食营养滋补品，或误服某些药物，或情志因素，肝郁化火，使肾之阴阳平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致“天癸”早至。本病的病位主要在肾、肝二脏。

1.阴虚火旺  肾为“先天之本”，肾精肾气充盛到一定程度时有促进人体生长、发育和生殖的生理功能。小儿稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足，过培肾气，气余化火，致肾阴阳失衡，肾阴不足，无以制火，相火偏亢，天癸早至，则第二性征早现，甚至女童月经早潮。

2.肝郁化火  肝藏血，主疏泄，能调达一身之气机。肝经循阴部，抵少腹，布两胁。小儿肝常有余，若因疾病或情志因素导致肝气郁结，郁而化火，肝火旺盛，引动相火，肾虚肝亢，“天癸”早至；肝气郁滞，阻遏于胸，则为痛为聚，出现乳核增大、胀痛；肝经郁阻，湿热熏蒸于上，则脸部出现痊疮，流注于下则带下增多、色黄。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  符合儿童性早熟女孩8岁之前、男孩9岁之前起病年龄界限；或有嗜食乳酪肥甘厚味、喜荤少素、长期进补营养品等习惯，或有误服、接触含性激素食品、药物、化妆品等病史，或有多静少动、长期睡眠不足或开灯睡觉等不良生活方式等。

2.临床表现  第二性征提前出现。

（1）女孩一般先有乳房增大，乳核形成，乳头增大，接着阴道分物增多，出现阴毛、腋毛，最后月经来潮，阴唇发育，色素沉着，皮下脂肪增多，出现女性体型。

（2）男孩先睾丸增大，继之阴茎增粗，可有阴茎勃起，阴囊皮肤皱褶增加、着色，出现阴毛、腋毛、痤疮以及胡须、喉结，变声，甚至有夜间遗精；同时伴有身高增长加速。

3.辅助检查

（1）血清激素水平测定  血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激(FSH)、雌二醇(E₂)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)等激素水平，随着性早熟的进程而明显增高。

（2）骨龄（非优势手包括腕关节的X线摄片） 真性性早熟患儿骨龄往往较实际年龄提前。

（3）盆腔B超检查  女孩子宫、卵巢B超，显示子宫、卵巢成熟超过同年龄儿童；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位，协助诊断，排除占位等病变。

磁共振成像(MRI)或CT 协助排除中枢神经系统或肾上腺器质性病变，重点观察下丘脑及垂体部位。

（二）鉴别诊断

中枢性性早熟、外周性性早熟与单纯乳房发育相鉴别  鉴别要点见表7-7。

表7-7  中枢性性早熟、外周性性早熟与单纯乳房早发育鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

性早熟的共有症状为第二性征提前出现，临床主要辨别其虚实。虚者为肾阴不足，阴阳失衡，相火亢旺，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数；实者为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红苔黄，脉弦细数。

（二）治疗原则

本病以滋阴降火，疏肝泄火为基本治则。痰湿壅滞者，可以健脾化痰散结。

（三）分证论治

1.阴虚火旺

证候：女孩乳房发育及内外生殖器发育，严重者月经提前来潮；男孩生殖器增大，声音变低沉，或有阴茎勃起，严重者出现遗精。伴颧红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。

证候分析：本证是临床最常见的证候，系各种因素导致小儿肾阴不足，相火偏旺，第二性征提前出现。阴虚火旺则颧红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。

辨证要点：第二性征提前出现，颧红潮热，五心烦热，舌质红，苔少。

治法：滋阴降火。

主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

常用药：知母、黄柏、地黄、玄参、龟甲、牡丹皮、泽泻、茯苓。

加减：五心烦热者，加淡竹叶、莲子心；潮热盗汗者，加地骨皮、龙骨、牡蛎；阴道分泌物多者，加椿皮、芡实；阴道出血过多加墨旱莲、仙鹤草。

2.肝郁化火

证候：女孩乳房及内外生殖器发育，或有月经来；男孩阴茎及睾丸增大，声音变低沉，面部痤疮，或有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒或乳房胀痛，心烦易怒，嗳气叹息，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。

证候分析：肝藏血，主疏泄，肝失条达，肝经郁滞，日久化火，致“天癸”早至，第二性征提前出现；肝气郁结，则胸闷不舒或乳房胀痛，嗳气叹息；肝郁化火，湿热熏蒸，则面部痤疮，心烦易怒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。

辨证要点：第二性征提前出现，乳房胀痛，心烦易怒，脉弦。

治法：疏肝泄火。

主方：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减。

常用药：柴胡、枳壳、牡丹皮、栀子、龙胆、夏枯草、地黄、知母、白芍、甘草。

加减：乳房胀痛者，加香附、郁金、瓜蒌；带下色黄而味秽，加黄柏、椿皮；乳房硬结明显者，可加麦芽、橘核、皂角刺；外阴瘙痒者，可加地肤子、白鲜皮。

此外，临床上有表现伴脾虚痰湿壅滞的虚实夹杂证，症见女孩第二性征发育，伴形体偏胖、少动懒言、纳呆、苔厚腻脉滑，治宜健脾利湿，化痰散结，方选二陈汤加减。

【其他疗法】

（一）中成药

1.知柏地黄丸  用于阴虚火旺证

2.大补阴丸  用于阴虚火旺证。

3.丹栀逍遥丸  用于肝郁化火证。

（二）针灸疗法

1.体针  取穴三阴交、血海、肾俞，配关元、中极，针用法，每周2～3次，用于阴虚火旺证。取穴肝俞、太冲，配期门，针用泻法，每周2～3次，用于肝郁化火证。

2.耳穴贴压法  取交感、内分泌、肾、肝、神门、脾。先将耳郭用75％酒精消毒，以探棒找阳性反应点，然后将带有王不留行的胶布贴于阳性反应点处，手指按压，使耳郭有发热胀感。每日按压5次，每次5分钟，1周换贴1次，两耳交替。用于阴虚火旺证、肝郁化火证。

（三）西医治疗

适用于病程较长、病情较重的患儿。

1.病因治疗  根据病因而定，误服含有性激素的药物或食物所致者应立即停止相关药物或食物；肿瘤引起者应手术治疗或对因治疗；甲状腺功能减退者给予甲状腺激素补充治疗；先天性肾上腺皮质增生者采用皮质激素制剂治疗。

2.药物治疗  促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)是目临床应用最广的、主要用于中枢性性早熟快速进展型病例的制剂，60～1OOµg/g，皮下或肌肉注射，4周1次，一般女性骨龄不超过12岁，男性骨龄不超过14岁。此药除改善性征外，还可延缓骨骺闭合，早期使用能改善成年期终身高，但少部分患儿有生长速度减慢及甲状腺功能暂时性减退副作用，需要配合生长激素补充治疗。

3.手术治疗  确诊性早熟是由于肿瘤引起且可以手术者，应及早手术治疗。

【预防调护】

1.孕妇及幼儿禁止服用含有性激素类的补品，如人参蜂王浆、鹿茸、新鲜胎盘、花粉等，儿童不使用可能含激素的成人护肤化妆品，以预防假性性早熟的发生。

2.减少加工食品摄入，尽量食用新鲜、添加剂少的绿色食品。

3.儿童营养均衡，荤素搭配，起居有规律，适当运动，避免肥胖。

4.加强患儿及家长青春期性发育常识教育及医疗沟通，防止患儿因身体发育与心理发育不协调出现心理行为问题及身心创伤。

5.引导儿童接触适合儿童心理发育、有益身心健康的多媒体，不看“儿童不宜”的影视书籍等。对已有心理问题的性早熟患儿，由心理医生介入进行心理疏导。

【案例分析】

杨某，女，7岁，1996年4月11日就。

主诉：双侧房触痛1周。

现病史：患儿l个月前因哮喘调理体质在本地一诊所服药，前医方中多使用温阳之品，如胎盘、鹿角片等，服药3剂后，家长发现患儿双侧乳房大，伴疼痛，遂来本院就医。现症见易怒急躁，口干面赤，手足心发热，盗汗，便干，口渴，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。体征：双侧乳核2.0cm×2.0cm，Tanner分期呈Ⅱ期，阴毛、腋毛未见，外阴未见明显色素沉着。

中医诊断：性早熟（阴虚火旺）。

治法：滋肾阴，泻肝肾火

处方：知柏地黄丸合丹栀逍遥散加减。

药物：知母、白术10g，黄柏、生地黄、山药、山茱萸、白芍、茯苓各15g，泽泻、柴胡各9g，牡丹皮6g，焦栀子3g。服用7剂后胀大的乳房明显缩小，疼痛缓解。前方加龙胆10g，郁金9g，枳壳6g，再服7剂，乳核平而愈。

按语：患儿系药物引起的性早熟。儿童脏腑娇嫩，用药当以平和为主，切忌大寒大热。小儿本为“纯阳之体”，前医用了大量温阳药物，导致阳气亢盛化火，食气伤阴，以致真阴受损，肾的阴阳平衡失衡，阴不制阳，相火偏亢而诱发天癸早至，第二性征提前出现而早熟，故治疗以滋肾阴兼泻相火为主。予知柏地黄丸加减，滋肾阴同时泻相火，以平衡肾的阴阳；中医学认为肝经循行双乳，故而患儿出现乳房胀痛不已，考虑为肝气瘀滞而使痰结所致，当以疏理肝气，化痰散结为辅，故合用牡丹皮、栀子等药。

（时毓民医案——摘自《时毓民教授治疗儿童性早熟经验浅》）

【古籍选录】

《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”

《沈氏女科辑要笺正·经水》：“二七经行，七七经止，言其常也，然禀赋不齐，行止皆无一定之候。”