第四节 遗 尿

遗尿又称尿床、遗溺，是指5周岁以上的小儿，在睡眠状态下不自主排尿2次／周，持续3个月以上的一种病证。其病因复杂，临床上可分为原发性和继发性、单纯性和复杂性遗尿。儿童临床上最常见的是原发性单纯性遗尿症。遗尿多见于10岁以下的儿童，男孩是女孩的2倍，且有明显的家族倾向。本病大多病程长，或反复发作。重证病例白天睡眠中也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康与生长发育。西医学儿童单症状性夜遗尿可参考本节诊疗。

【病因病机】

尿液的生成及排泄，与肺、脾、肾、三焦、膀胱关系密切。遗尿的病因主要为下元虚寒、肺脾气虚、心肾不交、肝经湿热，以致膀胱失约而成遗尿，尤以下元虚寒为多见。遗尿的病位主要在膀胱，与肾、脾、肺密切相关。病机为三焦气化失司，膀胱约束不利。

1.下元虚寒  肾为先天之本，司二便；膀胱主藏溺，与肾为表里。膀胱气化有赖于肾的气化功能来调节。若先天禀赋不足，后天发育迟滞，肾气不足，无以温养，以致下元虚寒，闭藏失司，不能约束水道则致遗尿。

2.肺脾气虚  肺通调水道，下输膀胱；脾主运化水湿，喜燥恶湿而能制水。若肺虚治节不行，脾虚失于健运，气虚下陷，不能固摄，则肺脾宣散、转输功能失调，决渎失司，膀胱失约，津液不藏而成遗尿，所谓“上虚不能制下”。

3.心肾失交  心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若外感热病或情志郁结化火，心火独亢，或久病失调，伤及肾阴，致水火不济，心火亢于上，肾水亏于下，膀胱失约，见梦中遗尿。

4.肝经湿热  肝主疏泄，调畅气机，通利三焦，疏通水道，肝之经脉循阴器抵少腹。若肝经湿热，肝失疏泄，三焦水道通利失司，或湿热循经下迫膀胱，则膀胱约束不利而致遗尿。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  多有睡前多饮史。

2.临床表现  不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为；睡眠较深，不易唤醒。发作频率：3～5岁，每周至少有5次遗尿，症状持续3个月；5周岁以上，每周至少有2次遗尿，症状持续3个月，或者自出生后持续尿床，没有连续6个月以上的不尿床期。

3.辅助检查  尿常规、尿细菌培养未见异常，泌尿系统B超或见膀胱容量小，腰骶部核磁共振检查或X线检查或可见隐性脊柱裂。

（二）鉴别诊断

与热淋、尿失禁、尿频相鉴别  鉴别要见表7-5。

表7-5  遗尿与热淋、尿失禁、尿频鉴别要点

此外，需除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，相关辅助检查可进一步明确诊断。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病重在辨脏腑虚实寒热，虚寒者多，实热者少。虚寒者病程长，体质弱，小便清长，量多次频，兼见面白神疲，肢冷自汗，纳少便溏，反复感冒等症。实热者病程短，体质尚壮实，小便短涩，尿黄味臊，兼见面红唇赤，烦躁夜惊，睡眠不宁等症。

（二）治疗原则

以温补下元、固摄膀胱为基本治则。下元虚寒者治以温肾固涩，肺脾气虚者治以健脾益气，水火失济者治以清心滋肾，肝经湿热者治以清利湿热。除内服药物治疗外，还可配合中药外治、心理疗法、行为教育、针灸、推拿等治疗。

（三）分证论治

1.下元虚寒

证候：睡中经常遗尿，醒后方觉，天气寒冷加重，小便清长，神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔薄白或白滑，脉沉细或沉弱。

证候分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，则睡中经常遗尿；肾虚则真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面色少华，形寒肢冷；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰膝酸软；下元虚寒，故小便清长，舌淡脉沉。

辨证要点：遗尿日久，次数较多，尿频清长，全身虚寒之象较为突出，伴见形寒肢冷等虚寒诸症。

治法：温补肾阳，固摄止遗。

主方：苑丝子散（《太平圣惠方》）合桑螵蛸散（《本草衍义》）加减，或桑螵蛸散合缩泉丸（《魏氏家藏方》）。

常用药：菟丝子、煅龙骨、煅牡蛎、肉苁蓉、附子、五味子、桑螵蛸、远志、石菖蒲、茯神、山茱萸。

加减：痰湿内蕴，因寐不醒者，加胆南星、半夏、麻黄；兼有郁热者，加栀子、黄柏。

2.肺脾气虚

证候：睡中遗尿，日间尿频而量多，面色少华或萎黄，神疲乏力，纳少便溏，自汗、动则多汗，易感冒，舌淡苔薄白，脉弱无力。

证候分析：脾肺气虚，中气下陷，膀胱失约，故小便自遗；气虚不能固表，故自汗出，动则多汗，易感冒；脾肺气虚，输化无权，气血不足，故面色少华，神疲乏力，食少便溏等。

辨证要点：夜间遗尿，日间尿频量多，伴神疲乏力，纳少便溏，自汗，体虚易感冒。

治法：补肺健脾，固摄小便。

主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合缩泉丸（《魏氏藏方》）加减。

常用药：党参、黄芪、柴胡、山药、白术、太子参、乌药、陈皮、益智、升麻、当归、覆盆子、菟丝子、甘草。

加减：寐深难以唤醒者，加麻黄、石菖蒲；纳呆者，加鸡内金、山楂、六神曲；多汗者，加煅龙骨、煅牡蛎；大便溏薄者，加苍术、炮姜。

3.心肾失交

证候：梦中遗尿，寐不安宁，多梦易惊，烦躁叫扰，多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细数。

证候分析：心肾失交，水火不济，心火亢于上，则寐不安宁，烦躁叫扰，多梦易惊，多动少静；肾阴亏于下，膀胱失约，则梦中遗尿；水亏阴虚，骨髓不充，脑髓失养，则记忆力差；五心烦热、形体较瘦、舌红苔少、脉沉细数为水亏火亢之征象。

辨证要点：白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点，可伴有寐不安宁、多梦易惊、五心烦热。

治法：清心滋肾，安神固脬。

主方：交泰丸（《韩氏医通》）合导赤散（《小儿药证直诀）加减，或交泰丸合肾气丸（《金匮要略》）。

常用药：黄连、肉桂、地黄、淡竹叶、通草、甘草。

加减：五心烦热者，加五味子、酸枣仁、牡丹皮、山茱萸；嗜寐难醒者，加石菖蒲、远志；若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。

4.肝经湿热

证候：睡中遗尿，小便量少色黄，气味腥臊，性情急躁，夜卧不安或梦语齘齿，甚者目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

证候分析：湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱，故睡中遗尿；热蕴膀胱，灼烁津液，则尿臊色黄，尿量短少；湿热郁结化火，肝火偏亢，故性情急躁，甚者目睛红赤；肝火内扰心神，则夜卧不安或梦语齘齿；舌红苔黄腻、脉滑数为湿热内蕴之象。

辨证要点：睡中遗尿，小便短赤，兼见夜间齘齿，性情急躁，目睛红赤。

治法：清利湿热，泻肝止遗。

主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用：龙胆、黄芩、栀子、柴胡、地黄、车前子、泽泻、通草、甘草。

加减：夜卧不宁、齘齿梦语显著者，加黄连、茯神；舌苔黄者，加黄柏、滑石；若湿热化火，上犯心神，下迫小肠，开合失司者，用黄连温胆汤。

【其他疗法】

（一）中成药

1.五子衍宗丸  用于下元虚寒证。

2.缩泉丸  用于下元虚寒之轻证。

3.补中益气丸  用于肺脾气虚证。

4.龙胆泻肝丸  用于肝经湿热证。

（二）药物外治

取五味子、桑螵蛸、补骨脂各40g，共细末，姜汁调匀，1次l贴，外敷脐部，晨起取下。每晚1次。

（三）推拿疗法

揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法。摩擦肾俞、八髎，以热为度。1日1次。

（四）针灸疗法

1.体针  主穴取百会、神门、关元、气海、中极、三阴交、肾俞、膀胱俞。下元虚寒加命门、太溪；肺脾气虚证加肺俞、脾俞；心肾不交加内关、遗尿点；肝经湿热加行间、中极。

2.灸法  取穴关元、中极、三阴交，艾条雀啄灸，每穴10钟。

（五）西医治疗

去氨加压素和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中一线治疗方法。适用原则：①夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿可选用去氨加压素治疗；②膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗，宜选用遗尿报警器治疗；③夜间尿量增多膀胱容量偏小的患儿可选用去氨加压素联合遗尿报警器治疗；④夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可选用遗尿报警器或去氨加压素治疗。

药物治疗还可根据不同病因选用抗胆碱药物、三环类抗抑郁药等。此外，心理行为疗法也是常用治疗方法。

【预防调护】

1.指导家长认真记录“排尿日记”，以帮助评儿童夜遗尿的体化病情并指导治疗。

2.培养良好的生活习惯，勿使患儿白天玩耍过度，避免过度疲劳及精神紧张。鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚间入睡前2小时禁止饮水和食用含水分较多的食物和利尿食品。

3.夜间尿湿后要及时更换裤褥，保持干燥及外阴部清洁。

4.坚持排尿训练，临睡前令小孩排空小便，入睡后注意患儿的遗尿时间，夜间定时唤醒孩子排尿，使其习惯醒时主动排尿。

5.积极治疗引起遗尿的原发疾病，加强锻炼，增强体质。

【案例分析】

陶某，女，9岁，2008年1月4日就诊。

患儿家长代诉：患儿遗尿数年，每晚尿床1次以上，小便清，神疲乏力，平日怕冷，舌淡，苔薄白。治以温补肾阳，固涩小便。选桑螵蛸散合缩泉丸加减：桑螵蛸10g，益智仁15g，党参10g，当归10g，覆盆子10g，五味子10g，台乌药10g，小茴香6g，补骨脂10g，鸡内金10g，芡实15g，炙甘草6g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），巴戟天10g，远志6g，菟丝子 10g，金樱子10g。

12剂，水煎服。服后每晚尿床次数减少，精神好转，其余症状如前。上方去当归，继服12剂，诸症悉除。

按语：患儿平素畏寒，小便清长，白天神疲乏力，此乃肾阳虚，失于温养，肾气不足，失于固摄所致之遗尿。张教授在桑螵蛸散合缩泉丸的基础上，酌加温补肾阳之品，以达温补肾阳、固涩小便之功。

（张士卿医案——摘自《杏雨轩医论 张士卿教授学术经验集》）

【古籍选录】

《灵枢·九针》：“膀胱不约为遗溺。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候五》：“遗尿者此由膀胱有冷，不能约于水故也。”

《诸病源候论·小便病诸候》：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水则小便多，或不禁而遗尿。”

《张氏医通·遗尿》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气，虚寒不能制约，故睡中遗尿。”

《太平圣惠方·小儿遗尿诸方》：“夫小儿遗尿者，此由脏腑有热，因服冷药过度，伤于下焦，致膀胱有冷，不能制于水故也。”