第四节 注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍，是一种较常见的儿童时期行为障碍性疾病。临床以与年龄不相应的注意缺陷、多动冲动为主要特征。本病在古代医籍中未见专门记载，根据其多动多语、冲动不安，可归入“脏躁”“躁动”中，由于患儿智能接近正常或完全正常，但活动过多，思想不易集中而导致学习成绩下降，故又与“健忘”“失聪“有关。

本病多见于学龄期儿童，男孩多于女孩。发病与遗传、环境、教育、产伤等有一定关系。本病预后较好，绝大多数患儿到青春期逐渐好转，活动过多的症状消失，但注意力不集中，性格异常可继续存在。

【病因病机】

本病病因主要为先天禀赋不足，后天失于护养，教育不当，环境影响等。其他如外伤瘀滞、情志失调等也可引起。病位主要在心、肝、脾、肾。病机关键为脏腑阴阳失调，阴失内守、阳躁于外。

1.心肝火旺  小儿“心常有余”“肝常有余”，若教育不当，心理失和；或情志失调，五志化火；或素体热盛，喜食油煎辛辣之品，助热生火，扰动心肝，而见多动冲动，烦躁不安。

2.痰火内扰  素体肥胖小儿，痰湿之体，平素喜食肥甘厚味之品，偏食辛辣香燥之物，导致痰火内生，扰动心神，则见多动多语，冲动任性。

3.肝肾阴虚  小儿稚阴稚阳之体，若先天禀赋不足，肾阴不足，水不涵木，肝阳亢盛，则表现为多动难静，神思涣散。

4.心脾两虚  若心气不足，心失所养可致心神失守而精神涣散，注意力不集中。脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘；心脾两虚则神思不定，反复无常不能自制。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  可有产伤史，或后天失于护养、教育不当、环境影响以及外伤瘀滞、情志失调等病史。

2.临床表现  参考《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5）的标准，本病判断条件如下：

（1）多动／冲动下列症状存在6项以上，持续6个月以上：①多动难静，不能自控；②坐立不安，常离座位；③玩耍时过于兴奋，不能安静；④不分场合，跑来跑去；⑤时常忙碌不停；⑥多言多语，自言自语；⑦抢话抢答；⑧难以按序排队；⑨干扰他人，擅动他人物品。

注意缺陷下列症状存在6项以上，持续6个月以上：①做事粗心，马虎大意，时常出错；②思维涣散，难以集中；③似听非听，心不在焉；④兴趣多变，无法按要求完成任务；⑤工作凌乱，没有条理，做事拖延；⑥懒散懈怠，没有恒心；⑦丢三落四，有头无尾；⑧不耐干扰，易于分心；⑨记忆力差，容易忘事。

（3）多动／冲动、注意缺陷的症状与同龄儿童发育水平不相称，且在于两种或两种以上的场合（如在家中、学校及工作场所，与亲朋相处、从事其他活动时）。

（4）有明确的证据显示症状干扰或损害了患者的社会、学业或职业功能。

（5）这些症状不是发生在精神分裂症或其他精神障碍的病程中，也能用其他精神障碍来解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断症状）。

3.体征  体格检查动作不协调，翻手试验、对指试验、指鼻试验、指指试验可呈阳性。

4.辅助检查  注意力测试常呈阳性。

（二）鉴别诊断

与正常顽皮儿童、抽动障碍以及孤独症谱系障碍相鉴别   别要点见表6-4。

表6-4  注意缺陷多动障碍与正常顽皮儿童、抽动障碍及孤独症谱系障碍鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，以脏腑辨证、阴阳辨证为纲。

1.辨脏腑  在心者注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动难静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，脑失精明，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿、腰酸乏力等。

2.辨阴阳  阴静不足，症见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动，症见动作过多，冲动任性，急躁易怒。本病的实质为虚证，亦有标实之状，临床多见虚实夹杂之证。

（二）治疗原则

本病以调和脏腑阴阳为治疗原则。病属本虚标实，主要涉及心肝、脾、肾四脏。治疗以滋阴潜阳、补益心脾、清心平肝、泻火豁痰为主。可根据痰浊、痰火、瘀血等兼证的不同，佐以化痰、清热、祛瘀等不同治法。由于小儿脏腑娇嫩，易虚易实，治疗时应注意滋阴而不伤脾，祛邪而不伤正，勿过用苦寒之品，同时注意安神益智。

（三）分证论治

1.心肝火旺

证候：多动不安，冲动任性，急躁易怒，注意力不集中，做事莽撞，或好惹扰人、常与人打闹，或面赤烦躁，大便秘结，小便色黄，舌质红或舌尖红，苔薄或薄黄，脉弦或弦数。

证候分析：心火亢则热扰心神，神失所藏，故注意力不集中，心烦不安，舌尖红甚或舌体生疮；肝火旺则肝阳易亢，故多动不安，冲动任性，性情急躁易怒，脉弦或弦数；面赤、大便秘结、小便色黄、舌质红均为阳热之象。

辨证要点：多动多语，冲动任性，急躁易怒，大便秘结，脉弦。

治法：清心平肝，安神定志。

主方：安神定志灵（《儿童多动症临床治疗学》）加减。

常药：柴胡、黄芩、决明子、连翘、天竺黄、石菖蒲、郁金、当归、益智、远志、龙齿。

加减：急躁易怒者，加钩藤、珍珠母；冲动任性、烦躁不安者，加栀子、青礞石；大便干结、数日一行者，加大黄、枳实、槟榔。

2.痰火内扰

证候：多动多语，烦躁不安，冲动任性，难以制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热，懊憹不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数

证候分析：痰火内扰，心神不宁，故多动多语，烦躁不安，冲任任性，烦热懊憹；火扰肝胆则口苦；痰邪困脾，脾不藏意，故纳少、兴趣多变；痰火灼津则便秘尿赤；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰火之象。

辨证要点：多动多语，烦躁不宁，懊憹不眠，舌质红，苔黄腻脉滑数。

治法：清热泻火，化痰宁心。

主方：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。

常用药：陈皮、法半夏、胆南星、竹茹、瓜蒌、枳实、石菖蒲、茯苓、珍珠母。

加减：烦躁易怒者，加钩藤、龙胆；大便秘结者，加大黄、玄明粉。

3.肝肾阴虚

证候：多动难静，急躁易怒，冲动任性，难以自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐，或有记忆力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，苔少，脉细弦。

证候分析：肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，故多动难静、急躁易怒，冲动任性，难于自控；肾水不能上济于心，水火失济，心神不宁，故神思涣散，注意力不集中，难以静坐，记忆力欠佳；肾气不充，下元不固，故腰酸乏力，遗尿；阴虚内热，则见五心烦热，盗汗，口干咽燥，舌质红，苔薄少，脉细弦。

辨证要点：注意力不集中，记忆力欠佳，多动难静，急躁易怒，五心烦热，舌红，苔少，脉细弦。

治法：滋养肝肾，平肝潜阳。

主方：杞菊地黄丸（《医级》加减。

常用药：枸杞子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、菊花、牡丹皮、泽泻、龙齿、龟甲。

加减：夜寐不安者，加酸枣仁、五味子；盗汗者，加浮小麦、龙骨、煅牡蛎；急躁易怒者，加龙胆、石决明、钩藤；大便秘结者，加火麻仁、桑葚。

4.心脾两虚

证候：神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，睡眠不熟，记忆力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。

证候分析：中焦脾虚，气血化源不足，心失所养，故神思涣散，注意力不能集中，言语冒失，睡眠不实，记忆力差；脾虚失运，故面色无华，偏食纳少，神疲乏力，形体消瘦；舌质淡、苔薄白、脉虚弱无力，为心脾两虚，气血不足之象。

辨证要点：神思涣散，记忆力差，多动而不暴躁，神疲乏力，脉细弱。

治法：养心安神，健脾益气。

主方：归脾汤（《正体类要》）合甘草小麦大枣汤（《金匮要略》）加减。

常用药：党参、黄芪、白术、大枣、甘草、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、小麦、木香。

加减：思想不集中者，加益智、龙骨；睡眠不熟者，加五味子、首乌藤；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲。

【其他疗法】

（一）中成药

1.静灵口服液  用于肝肾阴虚证。

2.小儿智力糖浆  用于心肾不足，痰浊阻窍证。

3.归脾丸  用于心脾两虚证。

4.多动宁胶囊  用于肝肾阴虚证。

（二）推拿疗法

补脾经，揉内关、神门，按揉百会，摩腹，揉足三里，揉心俞、肾俞、命门，捏脊，擦督脉、膀胱经第一侧线。

（三）针灸疗法

1.体针  主穴取内关、太冲、大椎、曲池，配穴取百会、四神聪、隐白、神庭、心俞。捻转进针，用泻法，不留针。1日1次。

2.耳针  取心、神门、交感、脑点。浅刺不留针，1日1次。或王不留行压穴，取穴同上。

（四）西医治疗

1.选用中枢神经兴奋剂。盐酸哌甲酯：0.2～0.5m/(kg•d)，从小剂量开始，2～3日症状不改善者再加量，最大量不超过30mg。

（五）心理及行为疗法

本法包括教育引导、心理治疗、行为矫正和感觉统合训练，要采用滑板、滑梯、平衡台、吊缆、圆桶、球、绳等器材，每周3～6次，每次90～100分钟，30次为1个疗程。

【预防调护】

1.孕妇应保待心情愉快，精神安宁，营养均衡，烟酒，慎用药物，避免早产、难产及新生儿窒息。

2.注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。

3.保证儿童规律性地生活，培养良好的生活习惯。

4.注意早期发现小儿的异常表现，及早进行疏导及治疗，防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。

5.关心体谅患儿，对其行为及学习进行耐心的帮助与训练，要循序渐进，不责骂不体罚，稍有进步，给予表扬和鼓励。

6.保证患儿营养，补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜，避免食用有兴性和刺激性的饮料和食物。

【案例分析】

何某，男，10岁。

病史：患儿多动不宁数月，教师反映患儿上课注意力不集中，能按时完成作业，伴见面色少华，时有气短心慌，夜寐不安，纳差，大便溏薄，1日一行。校对试验水平差。舌质淡，苔薄，脉细。

辨证：心脾两虚，心神不宁。

治则：补益心脾，宁心安神。

处方：党参8g，白术10g，茯苓20g，黄芪10g，山10g，石菖蒲10g，远志6g，酸枣仁20g，钩藤10g，首乌藤10g，甘草3g，生龙骨15，生牡蛎15g，生麦芽15g，生稻芽15g，共14剂。

二诊：患儿纳食明显增加，面色好转，睡眠较前安稳，但上课不能认真听讲，精神不集中。上方加五味子6g，麦冬8g，养心敛气；加珍珠母15g，以镇心安神。共30剂。

进上方30剂后，家长反映患儿能坚持听讲，回家能主动完成业，经检查校对试验水平已在正常水平。

按语：本案例因心脾两虚、心神不宁所致，以虚为主，为心神失养之心脾不足证。心无所依，神无所归故出现诸证，故治疗予补益心脾，宁心安神取得了较好疗效。

（宋祚民医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书·宋祚民）

【古籍选录】

《小儿药证直诀·原序》：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”

《圣济总录·心脏门》：“健忘之病，本于心虚。血气衰少，精神昏愤；故志动乱而多忘也。”

《证治汇补·痰症》：“痰饮变生诸症，形似种种杂病，不当为诸杂病牵制作名，以治痰为先，痰饮消，则诸症愈。”

《杂病源流犀烛·痰饮源流》：“痰为诸病之源，怪病多痰。”