第三节 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎病变为主的疾病，有的可累及心包或心内膜。临床可见心悸、胸闷、乏力、气短、面色苍白、肢冷、多汗等症。常继发于感冒、麻疹、流行性腮腺炎、腹泻等病毒感染性疾病之后，多数患儿预后良好，但少数可发生心源性休克、心力衰竭，甚则猝死，也有的迁延不愈而形成顽固性心律失常。

本病多见于3～10岁儿童，一年四季皆有发病。古代医籍中无病专门记载，根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。

【病因病机】

小儿病毒性心肌炎的病因既有内因，又有外因。内因责之于素体正气亏虚，外因多由风温、湿热邪毒侵袭所致。

1.风热犯心  小儿肺常不足，卫外不固，外感风热邪毒多从皮毛而入，首犯肺卫，心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，毒邪由表入里，内舍于心，致心脉痹阻，心失所养。

2.湿热侵心  小儿脾常不足，饮食不洁或不节，湿热毒邪从口而入，蕴郁于胃肠，邪毒沿脾经从胃入膈，注入心中，导致心脉痹阻，心失所养。

3.气阴两虚  外感风温、湿热邪毒，热毒之邪灼伤营阴，耗伤心之气阴，则气阴亏虚，心脉失养，心气不足，鼓动无力，而致悸动不安。

4.痰瘀互结  病情迁延，伤及脾肺，脾不运化则水湿停聚，肺失宣降则水津不布，肺脾两虚而不能布散水津，留而成痰为饮，阻滞血脉、痰瘀互结，心之脉络受阻，致心脉痹阻。

5.心阳虚衰  素体阳虚，复感毒邪，致心阳虚衰；或感邪日久，正气衰弱，心阳不足；或心阴亏虚，阴损及阳，致心阳虚损。若心阳虚损进一步发展则致心阳暴脱。

总之，正气不足，外感风温、湿热邪毒为本病病因，心脉痹阻，气阴耗伤为主要病理变化，瘀血、痰浊为本病病理产物。病程中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，可发生心阳暴脱的危证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  发病前有感冒、泄泻、出疹等病史。

2.临床表现  表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程。部分患者起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状，少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，死亡率高。部分患者呈慢性进程，演变为扩张型心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发绀，常有神经、肝和肺的并发症。

3.体征  心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。反复心力衰竭者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音，肝、脾大，呼吸急促和发绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。

4.辅助检查

（1）心肌损害的血生化指标磷酸激酶（CPK)   在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶 （CK-MB）为主。心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度相对不高。血清乳酸脱氢酶（SLDH）同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。

（2）X线检查  显示心影增大，但无特异性。心力衰竭时可显示肺瘀血、水肿征象。

（3）心电图  缺乏特异性，应强调动态观察的重要性。可见严重心律失常，包括各种期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤和室颤、高度房室传导阻滞。心肌受累明显时可见T波降低、倒置，ST段下移等。

（4）超声心动图  可显示心房、心室的扩大，心室壁水肿增厚，心室收缩功能受损程度，可探查有无心包积液以及瓣膜功能。

（5）病毒学诊断  疾病早期可从拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上增高，病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上。利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交，自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。

（6）心肌活体组织检查  仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位局限性，及患者的依从性不高，应用十分有限。

（二）鉴别诊断

与风湿性心肌炎相鉴别  鉴别要点见表6-3。

表6-3  病毒性心肌炎与风湿性心肌炎鉴别要点

此外，临床上病毒性心肌炎还需与中毒性心肌炎等鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

由于临床表现不一，证候错杂，辨证较为复杂。可根据临床表现，首先辨明虚实，其次辨别轻重。

1.辨虚实  凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或恶心呕吐，腹痛腹泻，舌红苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光红少苔，属虚证。一般急性期以实证为主，迁延期、慢性期以虚证为主或虚实夹杂。

2.识轻重  神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。

（二）治疗原则

本病以扶正祛邪、养心通脉为基本治则。初期祛邪、养心通脉为要，“邪去则正安”；后期以扶正、养心通脉为主，祛邪为辅，“养正则邪自祛”。病初邪毒犯心者，治以清热解毒；湿热侵心者，治以清热化湿；后期气阴亏虚者，治以益气养阴；痰瘀互结者，治以活血化瘀，祛痰化浊。心阳虚衰者，治以益气回阳，救逆固脱。

（三）分证论治

1.风热犯心

证候：发热恶寒，或低热缠绵，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，心悸气短，胸闷胸痛，舌红苔薄，脉浮数或结代。

证候分析：风热邪毒客于肺卫，正邪相争，卫阳抗邪而浮盛于外，则发热或低热缠绵；外邪束表，肺失宣畅，鼻窍不利，津液为热邪所灼，故鼻塞流涕；风热袭肺，肺失清肃，肺气上逆，故咽红肿痛，咳嗽；邪气与气血相搏，肌肤失养则肌痛肢楚；痰热内盛，壅塞肺气，气机不畅则胸闷胸痛；邪毒入里，侵及心脉，心失所养，则心悸气短，脉结代。

辨证要点：胸闷胸痛，心悸气短，咽痛，恶寒发热。

治法：疏风清热，解毒护心。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根。

加减：邪热炽盛者，加黄芩、栀子；胸闷加枳壳、郁金，胸痛者加丹参、红花；心悸、脉促者，加五味子、柏子仁；咽痛红肿者，加山豆根、玄参。

2.湿热侵心

证候：寒热起伏，全身酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，面色晦暗，倦怠乏力，胸部憋闷，心悸气短，善太息，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。

证候分析：湿热邪毒束表，卫气被遏，肌表失于温煦，则寒热起伏；湿热侵袭肌肉关节，气血运行不畅，全身肌肉酸痛；湿热阻滞中焦，纳运失健，气机阻滞，故腹痛腹泻，恶心呕吐；湿热内侵心脉，则心悸胸闷，脉结代；舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。

辨证要点：胸闷心悸，寒热起伏，恶心呕吐，腹泻。

治法：清热化湿，宁心通脉。

主方：中焦宣痹汤（《温病条辨》）加减。

常用药：连翘、栀子、蚕沙、赤小豆、薏苡仁、苦杏仁、防己、滑石、半夏。

加减：胸闷气憋者，加瓜蒌皮、薤白；肢体酸痛者，加羌活、木瓜；心悸、脉结代者，加丹参、珍珠母。

3.气阴两虚

证候：心悸怔忡，胸闷气短，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，自汗盗汗，失眠乏力，舌红少津，脉细数或结代。

证候分析：邪毒内舍于心，耗伤心阴，心脉失养，阴不制阳，则心悸不宁，夜寐不安，脉细数或结代；气虚则少气懒言，神疲倦怠；心阴不足，不能上承于头目，脑失充养，故头晕目眩，失眠；阴虚生内热，则烦热口渴，舌红少津。

辨证要点：心悸胸闷，神疲乏力，烦热口渴，舌红少津，脉细数或结代。

治法：益气养阴，宁心安神。

主方：生脉散（《医学启源》）加减。

常用药：人参、麦冬、五味子、太子参、当归、地黄、丹参、酸枣仁、甘草。

加减：若气虚明显者，加黄芪、西洋参；阴虚明显者，加地黄、玉竹；心悸不安者，加首乌藤、柏子仁；胸闷明显者，加郁金、枳壳；自汗盗汗者，加浮小麦、麻黄根；大便偏干者，加火麻仁、瓜蒌子。

4.痰瘀互结

证候：心悸气短，胸闷憋气或心痛如针刺，脘腹满闷，恶心泛呕，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，舌边尖有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。

证候分析：病程日久，肺脾受损，痰浊内生，阻滞气机，故脘腹满闷，恶心泛呕；痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，故心悸，胸闷憋气或心痛如针刺，面、舌、唇甲紫暗，脉结代。

辨证要点：胸闷憋气，或心痛如针刺，脘腹满闷，唇甲青紫，舌质紫暗。

治法：活血化瘀，豁痰开痹。

主方：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合失笑散（《太平惠民剂局方》）加减。

常用药：瓜蒌皮、薤白、半夏、丹参、五灵脂、蒲黄、郁金、枳壳。

加减：心痛明显者，加川芎、红花、降香；痰郁化热者，加黄连、竹茹；夜不能寐者，加合欢花、首乌藤、酸枣仁。

5.心阳虚衰

证候：心悸怔忡，胸闷不舒，面色苍白，四肢不温，头晕自汗，甚则大汗淋漓，四肢厥冷，口唇及指（趾）发紫，呼吸浅促，舌质淡暗，舌苔薄白，脉细数或脉微欲绝。

证候分析：心阳虚弱，鼓动无力，气血运行不畅，故头晕心悸怔忡；阳虚则自汗；胸阳不振，心血不畅，则胸闷不舒；阳气不达面部四末，则面色苍白，四肢不温；若阳气暴脱，宗气大泄，则见大汗淋漓、四肢厥冷、口唇及指（趾）青紫、呼吸浅促、脉微欲绝。

辨证要点：心悸乏力，面色苍白，四肢不温，自汗，呼吸浅促，细欲绝。

治法：益气回阳，救逆固脱。

主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。

常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

加减：神疲乏力明显者，加黄芪、白术；阳气暴脱者，加西洋参、麦冬、五味子、干姜。

【其他疗法】

（一）中成药

1.生脉饮  用于气阴两虚证。

2.玉丹荣心丸  用于气阴两虚证。

3.丹参注射液  用于痰瘀互结证。

4.参附注射液  用于心阳虚衰证

（二）针灸疗法

1.体针  主穴取心俞、巨阙、间使、神门、海海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法，得气后留针。

2.耳针  取心、交感、神门、皮质下，或用王不留行压穴，用胶布固定，每日按压。

（三）西医治疗

1.休息  急性期需卧床休息，减轻心脏负担。

2.抗病毒治疗  对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿，可选用抗病毒治疗，但疗效不确切。

3.营养心肌治疗  改善心肌能量代谢、促进受损细胞修复，可选1，6－二磷酸果糖，同时选用大剂量维生素C、辅酶Q10。其他促进心肌代谢药物，如磷酸肌酸钠、三磷酸腺苷等也可选用。

4.大剂量丙种球蛋白  通过免疫调节作用以减轻心肌细胞损害。

5.控制心力衰竭  并发充血性心力衰竭必须及时控制，可选用西地兰或地高辛。急性心力衰竭时可加用利尿剂。

6.肾上腺皮质激素的应用  通常不使用，对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。一般可选择氢化可的松、泼尼松。

【预防调护】

1.积极预防呼吸道或肠道病毒感染。

2.注意锻炼身，增强体质，免过度劳累。

3.注意休息，急性期卧床休息3～6周，有心功能不全或心脏扩大者应卧床休息3～6个月。待热退后3～4周，心衰控制，心律失常好转，心电图改变好转时，可逐渐增加活动量。

4.尽量保持安静，以减轻心肌负担，减少耗氧量，必要时可予镇静。

5.饮食宜清淡而富有营养，忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品。

6.密切察患儿病情变化，一旦发现心率明显增快或减慢、严重心失常、呼吸急促、面色青紫，应及时抢救。

【案例分析】

吕某，女，5岁。

主诉：发热伴心悸胸痛2周。

患儿2周前有外感史，见发热（体温38～39℃），咳嗽咽痛，经治疗症减，但间断发热伴心悸胸痛乏力。面色苍白，神体困倦，心烦易哭，舌体淡，尖红，状如杨梅，舌苔中厚腻，脉细疾数。实验室检查：白细胞8×10⁹/L；心肌酶：LDH 231.6U/L、谷草转氨酶（AST）36. 83U/L、 CK-MB 18. 87U/L、羟丁酸脱氢酶（HBDH）330U/L；胸片：心影呈轻－中度增大；心电图：窦性心律，心率140次／分。诊断为病毒性心肌炎，证属本虚标实、虚实夹杂之痰瘀阻络，治以清热解毒，健脾化痰，活血通络。

处方：太子参12g，丹参8g，胆南星8g，丹皮6g，川黄连3g，麦冬8g，竹蜂3g，大青叶8g，甘草5g， 7剂。每日1剂，水煎服。

复诊：1周后热退，心悸减，心率120次／分，守上方去竹蜂随症加入石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁。复查心电图：窦性心律，心率90／分；胸片：心影无明显增大；心肌酶：LDH 248U/L、AST 79U/L、CK-MB 23U/L、HBDH 187U/L，病情好转，心悸胸痛消失，纳眠正常，守方再服l月而告愈。

按语：本案证属痰瘀阻络。外感风热邪毒，伤及肺脾，痰饮内停瘀血内阻，阻滞心络所致。治宜清热解毒，健脾化痰，活血通络。处方为自拟方，用胆南星、竹蜂清热化痰；丹参、牡丹皮活血化瘀；川黄连、大青叶、甘草清热解毒；太子参、麦冬益气养阴，以防热毒耗伤心之气阴。1周后热邪渐清，故去竹蜂，加石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁以化痰理气，养心安神。

（石恩权医案——摘自《中华名医名案集成·儿科医案》）

【古籍摘要】

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒二三日心中悸而烦者小建中汤主之。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

《小儿药证直诀·脉证治法》：“心主惊，实则叫哭，发热，饮水而摇，虚则卧而悸动不安。”

《婴童百问·慢惊》：“心藏神而恶热。小儿体性多热，若感风邪，则风热搏于脏腑，其气郁膹，内乘于心，令儿神志不宁，故发为惊。若惊甚不已，则悸动不宁，是为惊悸之病。”

《保婴撮要·惊悸》：“惊者，心卒动而恐怖也；悸者，心跳动怔忡也。二者因心虚血少，故健忘之症随之。”