第二节 汗 证

汗证是指不正常出汗的一种病证。主表现为患儿在安静状态下依然出汗过多，清醒时可湿贴身衣物，睡眠时可湿枕巾。多发生于5岁以内的小儿。

出汗是正常的生理现象。正常汗出有调节体温、润泽皮肤、调畅气血，维持阴阳平衡、营卫和谐的作用。小儿由于形气未充、腠理疏薄，加之生机旺盛、清阳发越，在日常生活中较成人更容易出现阴阳失调、腠理不固而出汗过多。

小儿的异常出汗按时间分有自汗、盗汗；按性质分有热汗、冷汗、黏汗之别。本节主要讨论自汗、盗汗。睡中出汗，醒时汗止者称盗汗；不分寤寐，无故汗出者称自汗。至于因温热病引起的出汗，或于危重证阶段出现阴竭阳脱的亡阳大汗者，均不属本节所讨论的范畴。

小儿汗证可见于西医学甲状腺功能亢进、自主神经功能紊、反复呼吸道感染等疾病过程中。若是在维生素D缺乏性佝偻病、结核病、风湿病等疾病过程中见到患儿多汗症状，治疗应以原发病治疗为主，临证须注意鉴别，以免延误治疗。

【因病病机】

本病的发病原因有先天禀赋不足、后天调护失宜、病后失养、用药发散太过等，上述原因导致小儿卫表不固，玄府开阖失司，或汗液不能自藏而外泄，或热邪迫津外泄而现汗证。

1.虚汗  多由素体虚弱，津液外泄所致，包括表气不固、营卫不和及阴虚火旺。表虚不固，腠理不密，汗液漏泄；汗为心液，心气不足，汗失所主；气虚不能敛阴，血虚心失所养，则心液失藏，汗自外泄；卫弱营强，阴不内守，阳失固密，阴必乘之，津液外泄而为自汗；若卫强营弱，阳气郁蒸于肌表，内迫营阴，津液外越而为盗汗；心阴不足，虚火内生，亦可迫津外泄。

2.实汗  多由内热煎迫所致。如乳食壅滞而化热、里热蕴蒸、脾胃湿热、心脾积热等，内热蒸腾、迫津外泄而汗出。

小儿汗证有虚实之分，而虚实夹杂者居多。《素问·阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”，汗发于阴而出于阳，其根本由阴中之营气，而启闭由阳中之卫气，所以汗证之因，总由阴阳失衡所致。小儿气血未充，腠理未固，故易患此证。虚证中常见表虚不固、营卫不和、气阴两虚；实证为心脾积热、脾胃湿热；而且虚实之间每可兼见或相互转化。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  包括先天禀赋不足，后天调护失宜，患儿素体虚弱；或在热性病后，或有久病病史，或长期使用易致汗的药物等。

2.临床表现

（1）以小儿在正常环境和安静状态下，全身或局部汗出异常为主要表现。寐则汗出，醒时汗止者为盗汗；不分寐寤，时时汗出者为自汗。出汗量大，常可湿衣或湿枕。

（2）排除护理不当、气候变化等客观因素及其他疾病因素所引起的大出汗。

3.辅助检查  应进行血常规、血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清钙磷含量测定以及结核菌素试验、X线胸片及腕骨片等检查，以除外其他疾病。

（二）鉴别诊断

自汗与盗汗相鉴别  鉴别要点见表6-2。

表6-2  自与盗汗鉴别要点

脱汗和战汗属于两种特殊情况。脱汗指发生于病情危笃之时，出现大汗淋漓，或汗出如油，并伴有肢冷、脉微、呼吸微弱，甚至神志不清等症状；战汗指在恶寒发热时全身战栗，随之汗出淋漓，或但热不寒，或汗出身凉，常出现在热病病程中。

【辨证论治】

（一）辨证思路

小儿汗证多属虚证，一般自汗以气虚、阳虚为主，盗汗以阴虚、血虚为主。临床中最常见的是小儿自汗、盗汗同时并存，但饮食不节、食滞化火，或湿热内蕴，或心脾积热，亦可致实汗。本病辨证需从汗出时间、性质、部位、颜色以及伴随症状等方面辨别虚实。

1.辨汗出时间  白天汗出较多，为自汗，以表气虚为主，临证以头颈部汗出明显、动则尤甚；亦有营卫不和者，临证以遍身汗出或局部汗出为主；尚有实热、积热内蒸，迫津外泄者，临证以头部或四肢汗多，汗出染衣，溲黄便干。夜寐汗多为盗汗，多属阴虚，伴手足心热、潮热、舌苔花剥。自汗久则可以伤阴，盗汗久则伤阳，而出现气阴两虚之证。

2.辨汗出性质  微汗，多因表虚不固、卫阳不能固摄阴津所致，兼见平素易感、面色淡、舌淡苔白等症；营卫不和者亦可有遍身微微汗出。大汗，兼见面赤、口渴饮冷者，属实热证。热汗，兼见汗出黏腻、面赤烘热、烦躁、小便色黄、舌苔薄黄者，多因脾胃湿热，或心脾积热所致；兼见两颧红赤、五心烦热、舌红少苔等，多因阴虚内热、迫津外泄所致。

3.辨汗出部位  头汗，既可因表虚不固、津液不藏所致，亦因中焦湿热蕴结、迫津上越所致，兼见面赤、心烦、口渴、舌尖红、苔薄黄。遍身汗出，或半身汗出，多系营卫不和所致；手足心汗出量多，其病位多责之于脾，兼见胸闷、便溏、肢倦乏力、尿短赤、苔黄腻者，是脾胃湿热、津液郁蒸、旁达外泄所致。

（二）治疗原则

虚则补之，实则泻之。临证应视气血之虚而补；实证当予疏利。

表虚不固者宜益气固表；气阴两虚宜益气养阴；营卫不和宜调和卫；阴虚火旺宜滋阴降火。脾胃积热宜疏利脏腑，清利湿热，使邪去正安。注意不可见汗止汗，亦不可过早收敛或一味收敛，以免留邪。

（三）分证论治

1.表虚不固

证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出部位以头部、肩背明显，动则益甚，伴神疲乏力，面色少华，平素易患伤风感冒，舌质淡，苔薄白，脉虚无力，指纹淡。

证候分析：素体正虚，表虚不固，腠理不密，故见大汗自出；头为诸阳之会，肩背亦属阳之所在，气属阳，气虚不能封藏，故见头部及肩背汗出明显；气虚卫外不固，故易感外邪而反复感冒；面色少华、纳呆、神疲乏力、舌质淡均为脾气虚之象。

辨证要点：自汗为主，动辄汗出，易患感冒。

治法：益气扶正，固表敛汗。

主方：玉屏风散（《究原方》）合牡蛎散（《太平惠民和剂局方）加减。

常用药：黄芪、防风、白术、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦。

加减：气短乏力、便溏者，加山药、白扁豆；纳呆者，加山楂、麦芽、炒莱菔子。

2.营卫不和

证候：以自汗为主、或伴盗汗，汗出遍身、微微汗出、持续性汗，或半身或局部出汗，微恶风，舌质淡红，苔薄白，脉缓。

证候分析：本证由于卫气不固，营阴不能内守而妄泄于外，卫强营弱所致。营卫不和，营阴不能内守，故津液自泄而见自汗；营卫周行全身，营卫不和，故可遍身汗出；营卫不和，则气血亦运行不畅，血脉失利，经络受阻，故又可见半身汗出，或局部汗出；卫强营弱，营阴不足，则汗出不透、卫气疏泄，故可见轻微怕风；舌质淡红、苔薄白、脉缓，皆为营卫失调、气血失和之象。

辨证要点：汗出遍身，或半身或局部出汗，轻微怕风。

治法：调和营卫，补气止汗。

主方：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

常用药：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、浮小麦、煅牡蛎。

加减：汗出较多者，加龙骨、麻黄根；卫强者，加生姜、荆芥；精神倦怠、胃纳不振、面色少华者，加党参、山药。

3.气阴亏虚

证候：以盗汗为主，可伴自汗，汗出较多，湿衣湿枕，神疲乏力，舌质淡红，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。

证候分析：热病或久病之后，气阴两伤，气虚不能敛阴，阴虚而内热，迫津外泄，故盗汗、自汗；汗为心液，汗出则心血暗耗，故心烦少寐，神疲乏力；口渴喜饮、手足心热、舌质淡红、苔少或剥苔、脉细数，均为阴亏之象。

辨证要点：盗汗为主，或兼见自汗，神疲，手足心热，舌质淡红、苔少或剥苔。

治法：益气生津，养阴敛汗。

主方：生脉散（《医学启源》）加减。

常用药：太子参、麦冬、五味子、浮小麦、煅牡蛎、地黄。

加减：面色少华、乏力者，去麦冬，加黄芪、白术、浮小麦；低热、心烦、少寐者，加知母、酸枣仁、柏子仁；汗多不止者，加麻黄根、煅龙骨；低热口干、手足心灼热者，加白芍、地骨皮、牡丹皮。

4.脾胃积热

证候：自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗液黏稠，口臭或口舌生疮，口渴不欲饮，面赤唇红，小便色黄，舌质红，苔黄或腻，脉滑数，指纹紫滞。

证候分析：汗为心液，心经炽热，迫津外泄而为汗；脾湿内生郁而化热，湿热交蒸，外泄肌表而为汗；心火上炎，脾主四肢，故汗出以头部四肢为主；心开窍于舌，脾开窍于口，心脾积热，故口舌生疮、口气臭秽、面赤唇红、口干渴、溲黄便干。

辨证要点：头部四肢多汗、汗出肤热，汗渍色黄，同时伴有湿热内蕴或心脾积热征象。

治法：清心泻脾，清利湿热。

主方：导赤散（《小儿药证直诀》）合泻黄散（《小儿药证直诀》）加减。

常用药：广藿香、栀子、苍术、石膏、甘草、防风、通草、地黄、麻黄根、淡竹叶。

加减：口臭、舌苔黄腻者，加槟榔、枳实、胡黄连；小便短赤者加滑石、车前草；汗渍色黄酸臭者，加茵陈、佩兰、龙胆，或合用龙胆泻肝汤；烦躁少寐者，加首乌藤、酸枣仁；自汗、盗汗较甚者，加知母、地骨皮、浮小麦、糯稻根。

【其他疗法】

（一）中成药

1.玉屏风颗粒  用于表虚不固证

2.生脉饮口服液  用于气阴亏虚证。

3.虚汗停颗粒  用于气阴亏虚证

（二）药物外治

1.五倍子方  五倍子粉、煅牡蛎、丁香各适量，温水或醋调成糊状，敷于脐部神阙穴，或足底涌泉穴，用胶布固定，晚敷晨取。用于盗汗。

2.五倍子散敷脐方  五倍子、郁金各等份，研末，温开水调敷脐部。可用于各种汗证。

3.药浴疗法  五倍子、乌梅、艾叶。水煎浴足。用于自汗、盗汗。

（三）推拿疗法

自汗者，虚证，补脾经，揉肾顶，推补肾经，揉二人上马；实证，推补肾经，揉二人上马，清板门，清天河水，退六腑。

盗汗者，补肾经，揉肾顶，补脾经，补肺经，推三关，分阴阳，揉小天心。

（四）单方验方

1.糯稻根30g，浮小麦、碧桃干各10g。水煎服。用于自汗。

2.浮小麦30g，麻黄根10g。水煎代茶饮。用于自汗。

【预防调护】

1.进行适当的户外活动，加强体格锻炼，增强小儿体质。

2.汗出过多应补充水分，进食易于消化、营养丰富的食物。

3.积极疗各种急、慢性疾病，注意病后调护。

4.汗出衣湿后，应及时用柔软干毛巾拭干皮肤，或扑以滑石粉、龙骨粉、牡蛎粉等。更换干净内衣，避免直接吹风受凉。

【案例分析】

冯某，女，2岁10个月。2005年7月6日（小暑）。

主诉：汗多1年余。

初诊：患儿自1岁多时开始出汗较多，活动后更甚，曾予中西药治疗效果不显。现仍汗多，稍活动即汗湿衣服，纳食尚可，二便正常。精神、面色如常，心肺无异征。舌质红偏暗，苔白，指纹右紫及气关，左淡红。

此由肺气不足、营卫不和，兼有郁热所致，当以扶正为主，益气固表，调和营卫，佐以清肺。

处方：黄芪15g，白术10g，防风10g，桂枝3g，白芍药10g，生甘草5g，煅龙骨12g，煅牡蛎12g，山茱萸肉5g，五味子10g，炙枇杷叶15g，蒲公英10g。4剂，水煎服。

嘱少活动，避免直接吹风或吹空调。

二诊（2005年7月1日）：患儿出汗减少，大便稍臭。舌质红稍偏暗，苔薄白，指纹同前。

继守上方加神曲、山楂各10g，消食助运。4剂服尽，汗出正常。

按语：此案属表虚肺热之自汗治例。时值盛夏，暑热相蒸，肺经郁热；其舌红偏暗，指纹右紫及气关，即为其征。小儿素有肺气不足，腠理不密，表虚不固，故经常容易出汗；血汗同源，汗出过多，日久必伤营血，更损卫气，致营阴不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密；加之肺热迫津外泄，故致汗出益甚。对此，治当以益气固表，调和营卫为主，佐以清肺。方用玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤化裁。方中重用黄芪益气固表止汗；白术健脾化湿，培土生金；防风走表而助黄芪固表之功；桂枝、白芍调和营卫，因无明显恶风表证，且肺有郁热，故桂枝用量宜小；煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸肉、五味子止汗敛阴；炙枇杷叶、蒲公英清肺降火；生甘草和中，调和诸药。二诊时见大便稍臭，思其因小儿脾胃薄弱，运化不及，饮食积滞化热所致，故加神曲、山楂以消食助运。全方清补并投，切合病机，是以疗效显著。

夫汗，包括自汗、盗汗，病因固然多虚，但亦可为实，或虚实夹杂。然而临证实践中，患者往往无明显寒热虚实之偏颇。每于此时，不必囿于诸症悉具，可从小儿生理病理特点入手，谨守疾病基本病机而施治。本案无面色少华、少气乏力、食欲不振、舌淡脉弱及经常感冒等明显肺脾气虚之候；亦无典型恶寒怕风等营卫失和之征。然把握主症，从小儿生理病理特点出发，注重结合舌脉等细微征象，得以确立其病因病机为肺气不足、营卫不和，兼有郁热，并据此用药，故而获效。

（倪珠英医案——摘自《当代名老中医典型医案集·儿科分册》

【古籍选录】

《医宗必读·汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗症未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”

《幼幼集成·诸汗证治》：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗，阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。”

《张氏医通·汗》：“盗汗，盖平人脉虚弱微细，是卫气不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴，目瞑之时，血气无以固其表，腠理开则汗；醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。”