第五节 抽动障碍

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病。以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征。抽动障碍属于中医“肝风”“抽搐” “瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴。

本病好发于5～10岁儿童，男孩多于女孩，男女比例为(3～5) :1。少数患儿至青春期可自行缓解，有的可延续至成人。患儿可伴情绪行为症状，亦可共患一种或多种心理行为障碍，但智力一般不受影响。

【病因病机】

抽动障碍与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调、饮食所伤、疾病影响，以及学习紧张、劳累疲倦、久看电视或久玩游戏机等多种因素有关。病位在肝，亦可涉及心、脾、肺、肾，病机关键为风痰胶结，肝亢风动。

1.外风引动  小儿肺脏娇嫩，腠理薄弱，易为外邪所袭，从阳化热，引动肝风，发为抽动；风为阳邪，易袭阳位，上扰头面，则见点头摇头，挤眉眨眼，张口歪嘴，怪象丛生。

2.肝亢风动  肝体阴而用阳，为风木之脏，主疏泄，性喜条达。小儿“肝常有余”，若情志失调，气机不畅，郁久化火，引动肝风，则发为抽动。

3.痰火扰神  “怪病多由痰作祟”，小儿情志不悦，肝气不畅，肝郁化火，灼津液为痰；或肝旺克脾，脾失健运，水湿潴留，聚液成痰。痰火上扰，蒙蔽心神，引动肝风，发为抽动。

4.脾虚肝旺  小儿禀赋不足，或饮食不节，或病后失养，损伤脾胃，脾气虚弱，土虚木旺，肝亢风动，发为抽动。

5.阴虚风动  先天不足，真阴亏虚，或热病伤阴，肾阴虚损则水不涵木，肝阴虚损则无以制阳，肝阳亢动，发为抽动。

（一）诊断要点

1.病史  起病于儿童或青少年时期，可有疾病后及情志失调的诱因或家族史。

2.临床表现

（1）抽动障碍以运动性抽动和发声性抽动为临床核心症状。运动性抽动表现为不自主的肌肉抽动，可波及面部、颈部、肩部、躯干及四肢，表现为挤眉、眨眼、咧嘴、耸鼻、面肌抽动、仰头、甩头、扭肩、甩手、鼓腹、踢腿、跺脚等。发声性抽动表现为异常的发音，如喉中吭吭、咯咯、吼叫声、呻吟声、秽语等。

（2）抽动反复作，有迅速、突发、刻板的特点，多发性、慢性、波动性。可受意志的暂时控制。

（3）可因感受外邪、压力过大、精神紧张、情志失调、久看电视或久玩电子游戏等因素而加重或反复。

（4）部分患儿可伴有情绪行为症状，如急躁易怒，胆小，任性，自伤或伤人；也可共患一种或多种心理行为障碍，包括儿童多动症、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、品行障碍等。

（5）病情轻者，病程在1年之内，属于短暂性抽动；病程超过1年，仅有一种抽动（或是运动抽动，或是发声抽动）属于慢性抽动；病程超过1年，既有运动抽动，又有发声抽动，属于多发性抽动（又称图雷特综合征），其无抽动间歇期不超过3个月。

3.辅助检查  脑电图、头颅MRI、血铅、抗链球菌溶血素“O”等检查可协助鉴别诊断；耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）、多发性抽动综合量表（TSGS）等检测可了解抽动病情轻重程度。

（二）鉴别诊断

与风湿性舞蹈病、肌阵挛、注意缺陷多动障相鉴别   鉴别点见表6 -5。

表6-5  抽动障碍与风湿性舞蹈病、肌阵挛、注意缺陷多动障碍鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，应首辨虚实，再辨脏腑。

1.辨虚实  病程短，抽动频繁有力，发声响亮，伴烦躁易怒，大干，舌质红，脉实者，多属实证；病程较长，抽动较弱，发声较低，伴面色无华，倦怠懒言，舌淡苔薄，或潮热盗汗，舌红苔少者，多属虚证。

2.辨脏腑  眨眼摇头，怪象百出，烦躁易怒者，病在肝；夜眠多梦，心烦不宁，秽语抽动者，病在心；抽动无力，纳呆食少，面黄体倦者，病在脾；肢颤腰扭，手足心热，舌红苔少者，病在肾；时有外感，喉出异声，引发抽动者，病在肺。

（二）治疗原则

本病以息风止动为基本治疗原则。应根据疾病的不同阶段，分正虚、邪实。实证以平肝息风、豁痰顺气为主；虚证以滋肾补脾，柔肝息风为主；虚实夹杂治当标本兼顾，攻补兼施。由于本病具有慢性、波动性的特点，故需要较长时间的药物治疗，注意心理疏导，并可配合针灸、生物反馈等方法综合治疗。

（三）分证论治

1.外风引动

证候：喉中异声或秽语，挤眉眨眼，每于感冒后症状加重，常伴鼻塞流涕，咽红咽痛，或有发热，舌质红，苔薄或黄，脉浮数。

证候分析：本证多因感受六淫之邪，外邪从阳化热，热引肝风，风邪上扰，伤及头面，则见点头摇头，挤眉眨眼，张口歪嘴，怪象丛生，并伴发热等外感症状；舌红苔薄、脉浮数为感受外邪之象。

辨证要点：多见于头面部抽动或秽语，伴外感表证。

治法：疏风解表，息风止动。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、枳壳、黄芩、荆芥穗、木瓜、伸筋草、天麻、全蝎。

加减：清嗓声明显者，加金果榄、胖大海、玄参；眨眼明显者加菊花、决明子；吸鼻明显者，加辛夷、苍耳子、白芷。

2.肝亢风动

证候：摇头耸肩，挤眉眨眼，噘嘴踢腿，抽动频繁有力，不时喊叫，声音高亢，急躁易怒，自控力差，伴头晕头痛，面红目赤，或腹动胁痛，便干尿黄，舌红苔黄，脉弦数。

证候分析：本证多由五志过极，肝气郁结，肝阳上亢，化火生风所致，阳亢风动，故抽动频繁而有力，喊叫声高亢；急躁易怒、面红目赤、便干尿黄、舌红苔黄、脉弦数均是肝火实热征象。

辨证要点：抽动频繁有力，发声高亢，急躁易怒，便干尿黄。

治法：平肝潜阳，息风止动。

主方：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减。

常药：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、柴胡、当归、茯神、远志。

加减：急躁易怒者，加夏枯草、白芍；抽动明显者，加青礞石、羚羊角；点头摇头者，加葛根、蝉蜕；喊叫声高者，加山豆根、牛蒡子、牛膝；大便干结，加大黄、决明子。若气郁化火明显者，可改予清肝达郁汤化裁。

3.痰火扰神

证候：肌肉抽动有力，喉中痰鸣，异声秽语，偶有眩晕，睡眠多梦，喜食肥甘，烦躁易怒，口苦口干，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

证候分析：本证多见于形体较胖的患儿，平素喜食肥甘厚味，易生痰化热，痰热互结内扰，引动肝风心火，而见抽动秽语，烦躁易怒，便秘尿黄，舌质红，苔黄腻等痰火之象。

辨证要点：抽动秽语，烦躁不安，便秘尿黄，舌质红，苔腻。

治法：清热化痰，息风止动。

主方：黄连温胆汤（六因条辨》）加减。

常用药：黄连、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、天竺黄、僵蚕、石菖蒲、远志。

加减：秽语频出，喉中痰鸣者，加青礞石、木蝴蝶、锦灯笼；眨眼频繁者，加谷精草、青葙子、密蒙花；烦躁胸闷者，加淡竹叶、连翘、瓜蒌皮；腹胀纳呆者，加厚朴、莱菔子、谷芽。

4.脾虚肝旺

证候：抽动无力，时轻时重，眨眼皱眉，噘嘴搐鼻，腹部抽动，喉出怪声，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，形瘦性急，夜卧不安，大便不调，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉细或细弦。

证候分析：本证多见于平素体质较差，或久病吐泻后，脾气虚弱，土虚木旺，肝亢风动则抽动无力，时轻时重；脾虚不能运化水谷精微，无以生化气血则见面黄形瘦，精神倦怠；脾虚肝亢则性急易怒，夜卧不安；食欲不振、大便不调、舌质淡、苔薄白、均是脾虚之象。

辨证要点：抽动无力，时轻时重，面色萎黄，食欲不振。

治法：扶土抑木，调和肝脾。

主方：缓肝理脾汤（《医宗金鉴》）加减。

常用药：党参、白术、茯苓、山药、柴胡、白芍、当归、陈皮、酸枣仁、甘草。

加减：抽动频数者，加葛根、天麻；肝气亢旺加钩藤、龙骨；手足蠕动频繁者，加木瓜、伸筋草、鸡血藤；腹部抽动明显者，加木瓜、枳壳，重用白芍、甘草；搐鼻者，加辛夷、苍耳子；食欲不振者，加谷芽、山楂、鸡内金；睡眠不安者，加柏子仁、珍珠母；兼心气虚者，合用甘草小麦大枣汤。

5.阴虚风动

证候：挤眉弄眼，摇头扭腰，肢体抖动，咽干清嗓，形体偏瘦，性情急躁，两颧潮红，五心烦热，睡眠不安，大便偏干，舌质红少津，苔少或花剥，脉细数或弦细无力。

证候分析：肝肾阴亏，阴虚生风，可见摇头扭腰，肢体抖动无力；真阴亏虚，水不涵木则形体偏瘦，性情急躁；阴亏津少则咽干清嗓，大便偏干；阴虚生火则两颧潮红，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。

辨证要点：形体偏瘦，五心烦热，肢体抖动，舌质红，苔少，细数。

治法：滋水涵木，柔肝息风。

主方：大定风珠（《温病条辨》）加减。

常用药：龟甲、鳖甲、牡蛎、地黄、阿胶、麦冬、火麻仁、五味子、白芍、甘草。

加减：抽动明显者，加全蝎、蜈蚣；喉发异声者，加青果、玄参、桔梗；五心烦热者，加地骨皮、牡丹皮、青蒿；睡眠不实者，加酸枣仁、百合、首乌藤；心神不定，注意力不集中者，加石菖蒲、益智、酸枣仁。

【其他疗法】

（一）中成药

1.菖麻熄风片  用于肝亢风动夹痰证。

2.九味熄颗粒  用于阴虚风动证。

（二）推拿疗法

推揉脾土，捣小天心，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉、足三里。

（三）针灸疗法

1.体针  主穴：百会、四神聪、风池、合谷、内关、肝俞、脾俞、太冲、足三里穴。针刺深度根据患者的胖瘦情况及穴位的可刺深度而定。疗程视病情而定。

2.耳针  主穴：皮质下、神门、心、肝、肾、脾、交感。耳穴贴压或耳穴微电流刺激。每5日贴压1次，每日部位按压3次，每次2分钟；休2日，再治疗。

（四）西医治疗

西医治疗包括脑电生物反馈、经颅磁刺激及颅微电流刺激等神经调控疗法，合理应用西药等多种手段，应根据患儿的病情、药物治疗的反应、个体化差异等合理选择应用。

【预防调护】

1.注意围产期保健，孕妇应避免七情所伤，生活规律，营养均衡。

2.多做能分散注意力的游戏；不看或少看电视、电脑，不看惊险刺激类节目及书籍。

3.不过分在精神上施压，少责罚多安慰、鼓励；家长不要有攀比心理及期望值过高的思想；避免家庭纷争、家庭暴力等。

4.饮食清淡，忌食辛辣刺激、兴奋性食物，不吃或少吃含铅高的物，少食方便食品及含有防腐剂、添加剂食品。

5.增强体质，维持规律的生活，预防感冒。

【案例分析】

王某，男，10岁，1992年8月11日初。

患儿自5月份起不明原因出现不自主摇头、伸颈、张口、抖膀等奇怪动作，每日频繁发作，短则几分钟、长则半小时至1小时发作，每次数十秒钟至数分钟不等，屡经中西医治疗未效。近一月症状益甚，注意力分散时动作略减少，发作严重时伸颈、探头，且颈软头不得直举，夜寐方休，精神倦怠，神疲乏力，食欲减低，学习成绩下降，两便正常，各项检查均（－），舌质偏红、苔薄黄。证属肝风妄动，治拟平肝潜阳，息风安神法。药用：

石决明15g（先煎），僵蚕、钩藤、地龙、生白芍、葛根各0g，全蝎2g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，川芎8g，炙甘草6g， 7剂，水煎服。

家长诉服药至第4剂，症状明显改善，近2日已基本消失。见苔薄黄，根中稍腻。治已应手，再拟原法巩固之。药用：珍珠母15g（先煎），煅石决明15g（先煎），天麻、白芍、僵蚕、地龙各10g，炙甘草、陈胆星各8g，全蝎3g，川军6g， 7剂。药后，未再复发。

按语：小儿抽动症、癫痫、舞蹈病所出现的惊抽、震颤等，多于中医学“肝风”范畴。小儿“肝常有余”，易发动风、抽搐之证。江育仁认为关键在于肝，故采用平肝潜阳、息风定惊之法，每能获效。

（江育仁医案——摘自《江育仁儿科临证经验拾零》）

【古籍选录】

《素问·阴阳应象大论》：“风胜则动。”

《小儿药证直诀·肝有风》：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目。目属肝，风入于目；上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连也。”

《证治准绳·幼科》：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时腹摇动不已。”