第六节 便 秘

便秘是指大便秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或大便努挣难解的病证。可单独存在，也可继发于其他疾病的过程中。便秘为小儿常见的临床证候，可见于任何年龄，一年四季均可发病。本病经过合理治疗，一般预后良好，但因大便干秘易并发肛裂，少数迁延不愈者可引起痔疮、脱肛等疾病。

西医学将便秘分为器质性便秘和功能性便秘大类，功能性便秘是未发现明显器质病变而以功能性改变为特征的排便障碍，约占儿童便秘的90％以上。本节主论述功能性便秘。

【病因病机】

便秘的病因包括饮食因素、情志因素、正虚因素及热病伤津。主要病位在大肠，病机关键为大肠传导失司，与脾、肝、肾三脏相关。脾胃升降失常，或肝气失疏致胃失和降，或肾气失煦致脾胃升降无力，均可影响大肠传导而形成便秘。

1.乳食积滞  小儿脾常不足，乳食不知自节，若饮食喂养不当，损伤脾胃，运化失常，停滞中焦，积久化热，耗伤津液，肠道失润，发为便秘。

2.邪热伤津  小儿易感温热时邪，邪热稽留，或过食肥甘炙煿，灼津伤阴，肠道津少失濡，大便干结，形成便秘。

3.气机郁滞  小儿因生活环境、习惯改变，所欲不遂，情志不舒；小儿久坐少动，因排便困难，对排便形成恐惧心理，有便意而不愿排便，使气机郁滞，大便秘结。

4.气血阴津亏虚  小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤，或过用汗、吐、利、燥热之剂伤及气血阴津，均可导致气血阴津不足，气虚则传导无力，血阴津亏虚则肠道失润。若病及于肾，耗阴损阳，不能蒸化津液温润肠道，则肠道干凅，大便艰涩排出不畅，便秘由生。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史   患儿可有喂养不当、饮食偏嗜、外感时邪、情志不畅、脏腑虚损等病史。

2.临床表现

（1）不同程度的大便干燥，轻者仅大便前部干硬，重者大便坚硬状如羊屎或粪便粗大堵塞马桶。

（2）排便次数减少，间隔时间延长，常2～3日排便1次，甚者可达6～7日1次。或虽排便间隔时间如常，但排便艰涩或时间延长，或便意频频，难以排出或排净。持续时间达1个月。

（3）伴有腹胀、腹痛、食欲不振、排便哭闹等症。可因便秘而发生肛裂、便血、痔疮，甚至大便失禁。

3.体征  部分患儿左下腹部可触及粪块。

4.辅助检查  多无阳性发现。

（二）鉴别诊断

与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘相鉴别   鉴别要点见表5-6。

表5-6  功能性便秘与先天性巨结肠、机械性肠梗阻所致便秘的鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，应首辨虚实，继辨寒热。

1.辨别实证、虚证  实证多因小儿素体阳盛、饮食不当、热病后期及情志不舒致乳食积滞、燥热内结和气机郁滞引起，一般病程短，粪质多干燥坚硬，腹胀拒按。虚证多因小儿素体气血阴津亏虚，或疾病损伤等伤及气血阴津，致肠失濡润，传导乏力，一般病较长，病情顽固，大便虽不甚干硬，但多欲便不出或便出艰难，腹胀喜按。

2.分清寒热  热证多身热面赤，口渴尿黄，喜凉恶热；寒证多面白肢冷，小便清长，喜热恶凉。

（二）治疗原则

本证治疗，以润肠通便为基本法则。根据病因不同，采用消食导滞、清热润肠、理气通便、益气养血滋阴等法辨治。用药时应注意通下不可太过，以免损伤正气。

（三）分证论治

1.食积便秘

证候：大便秘结，脘腹胀满，不思饮食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞。

证候分析：小儿脾胃娇嫩，食积停滞，传导失职，则脘腹胀满，不思饮食，大便秘结；积久化热，则口臭，手足心热，小便黄少；舌质红、苔黄厚、脉沉有力、指纹紫滞均为乳食积滞之象。

辨证要点：有伤食或伤乳史，便秘同时兼见脘腹胀痛、纳呆口臭，手足心热。

治法：消积导滞通便。

主方：枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减。

常用药：枳实、六神曲、大黄、黄连、黄芩、茯苓、白术、山楂。

加减：食积重者，加麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金；积滞化热者，加连翘、胡黄连；大便干结甚者，加郁李仁、瓜蒌子。

2.燥热便秘

证候：大便干结，排便困难，甚则便秘不通，面赤身热，腹胀或痛，小短赤，或口干口臭，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑实，指纹紫滞。

证候分析：或因素体热盛，或素喜辛辣炙煿之品，肠道积热，故大便干结，甚至排便困难；腑气不通，秽浊熏蒸于上，则口臭、口舌生疮；热移膀胱故小便短赤；舌质红、苔黄燥、脉滑实、指纹紫滞为燥热内结之征象。

辨证要点：大便干结，面赤口臭，身热馊赤，苔黄燥。

治法：清热润肠通。

主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。

常用药：火麻仁、大黄、厚朴、枳实、苦杏仁、白芍、郁李仁、瓜蒌子

加减：纳差口臭者，加莱菔子、山楂；津伤口干者，加南沙参、玄参、花粉；腹胀痛者，加木香；身热面赤者，加葛根、黄芩；口舌生疮者，加黄连、栀子。

3.气滞便秘

证候：大便秘结，欲便不得，甚或胸胁痞满，腹胀疼痛，嗳气频作，舌质红，苔薄白，脉弦，指纹滞。

证候分析：情志不舒，或久坐少动，气机郁滞，则胸胁痞满，腹胀疼痛，嗳气频作；肝脾气滞，传导失职，则大便秘结，欲便不得；舌质红、苔薄白、脉弦、指纹滞为气机郁滞之征象。

辨证要点：欲便不得，胸胁痞满，腹胀嗳气。

治法：理气导滞通便。

方：六磨汤（《证治准绳》）加减。

常用药：木香、沉香、乌药、大黄、槟榔、枳实。

加减：胸胁痞满甚，加香附、瓜蒌；嗳气频繁者，加紫苏梗、旋覆花、青皮；口苦咽干，腹胀痛者，加青皮、厚朴。

4.气虚便秘

证候：时有便意，大便不干，仍努挣难下，排便时汗出气短，便后神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉虚弱，指纹淡红。

证候分析：因气虚大肠传导无力，则时有便意，大便不干，努挣难下，便时汗出气怯；神疲乏力，面色少华为气虚化生乏源；舌淡苔薄、脉虚弱、指纹淡红为气虚之象。

辨证要点：时有便意，大便不干，努挣难下，神疲乏力。

治法：益气润肠通便。

主方：黄芪汤（《金匮翼》）加减。

常用药：黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜。

加减：汗多气短者，加北沙参、麦冬、五味子；气虚下陷脱肛者，重用黄芪，加升麻、柴胡；肾阳不足，大便不干，排出困难，腹中冷痛，四肢欠温者，加党参、干姜、肉苁蓉。

5.血虚便秘

证候：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡，心悸目眩，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

证候分析：血虚失养，肠道失润，则大便干结，艰涩难下；心主血脉，血虚无以荣养，则面白无华，唇甲色淡，心悸目眩；舌质淡嫩、苔薄白、脉细弱、指纹淡为血虚之征象。

辨证要点：大便干结，艰涩难下，面白无华，唇甲色淡。

治法：养血润肠通便。

主方：润肠丸（《沈氏尊生方》）加减。

常药：地黄、当归、火麻、桃仁、枳壳。

加减：大便干燥者加玄参、麦冬、肉苁蓉；心悸者，加酸枣仁、柏子仁；唇甲色淡者，加阿胶；口干心烦者，加玄参、牡丹皮、栀子；兼气虚者，加黄芪、党参。

6.阴虚便秘

证候：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，五心烦热，舌红，少苔，脉细数，指纹紫滞。

证候分析：本证多见于素体阴虚或病后伤阴的患儿。肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡，干涸艰涩，则大便干结，排出不畅；胃喜润恶燥，阴虚胃津匮乏，食纳不香，故形体消瘦；阴虚内热，蒸腾津液，则盗汗，口干渴，五心烦热，舌质红，少苔。

辨证要点：大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗，舌质红，少苔。

治法：增液润燥通便。

主方：增液汤（《温病条辨》）合益胃汤（《温病条辨》）加减。

常用：玄参、地黄、麦冬、沙参、玉竹。

加减：大便干硬状如羊粪者，加大黄、芒硝；兼血虚者，加当归、鸡血藤；盗汗著者，加鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎；兼气虚者，加黄芪、白术、太子参。

【其他疗法】

（一）中成药

1.枳实导滞丸  用于食积便秘。

2.麻仁丸  用于燥热便秘。

3.木香槟榔丸  用于气滞便秘。

4.补中益气丸  用于气虚便秘。

5.桑堪膏  用于血虚便秘。

6.槐杞黄颗粒  用于阴虚便秘。

（二）药物外治

大黄研细末，取药末1g，加酒调糊，敷脐，纱布覆盖，胶布固定。用于燥热便秘。

（三）推拿疗法

1.实证  清大肠，退六腑，推下七节骨。食积证加清胃经，揉板门；燥热证加清天河水，揉膊阳池。气滞证加推肝经，揉膊阳池，推四横纹，推肺经。

2.虚证  推下七节骨，补脾经，补肾经，推上三关，点揉足三里。气虚证加揉中脘、脾俞、肾俞，摩腹；血虚证加推四横纹；阴虚证加揉膊阳池，揉二人上马。

（四）针灸疗法

1.体针  常用主穴：大肠俞、天枢、支沟、上巨虚等，实秘用泻法，虚秘用补法。配穴：合谷、曲池，用于燥热便秘；中脘、行间，用于气滞便秘；脾俞、胃俞、足三里，用于气虚便秘。1日1次，针刺，气虚便秘针后加灸。

2.耳穴压豆  选取大肠、便秘点，用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，l日3～5次，1日换贴2～3次。

【预防调护】

1.合理饮食，适当进食蔬菜、水果，尤其是粗纤维类蔬菜，并注意适量多饮水。

2.经常参加体育活动，避免久坐少动。

3.对患儿进行排便训练，养成定时专注排便习惯。

4.大便干结临时对症处理，可用开塞露塞肛或肥皂条及蜜煎导纳入肛门通便。

【案例分析】

吴某，男，4岁，2004年8月10日初诊。

患儿体略胖，面白少华。主诉：大便干结反复发作月余，自服清热泻火类药物效不显。大便4日一行，头干，便出粪质尚可，伴有腹胀，食欲不振，夜寐不安，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉数。

辨证：脾气虚，气机运行不畅，大肠传导障碍。

治法：健脾和胃，行气通便。

处方：人参6g，炒白术4g，云芩4g，陈皮4g，生地黄5g，生芍4g，香附4g，广木香4g，当归4g，砂仁4g，荷叶5g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：患儿排便较前通畅，2日一行。头稍干，质可，腹胀盗汗减，纳可，舌质淡红，舌苔薄白，继予上方加入青竹茹4g， 2剂，水煎服，日1剂。兼调理饮食，增加纤维素粗粮饮食，常食山药，多饮水，忌冷饮食而愈。

按语：本案患者面白无华，形体略胖说明素体脾虚，气血生化无源，气虚则大肠动力不足，推动无力可见大便干结，头干后面粪质尚可也说明了这一点。由于糟粕不能正常排出，影响了气机的正常运行，胃气不降脾气不升导致了食欲不振，腹胀，“胃不和则夜不安”出现夜寐不安。方药以四君子汤为主，人参、白术、茯苓甘温益气健脾，陈皮理气燥湿和胃。同时要考虑脾胃与肝木的关系，中土虚弱极易招致肝木的乘袭，故用当归、生白芍养血柔肝润肠，香附辛平疏理肝气，广木香通行脾胃之滞气，又有“补气防壅”之职，砂仁理气行气，醒脾化浊。生地甘寒滋阴养血，防止气虚进一步导致阴虚津亏。荷叶一味独具匠心，清热利湿，升阳降浊。全方补中寓通，脏腑兼顾，相得益彰，取效速捷。

（张珍玉医案——摘自《张珍玉治小儿便秘验案》）

【古籍选录】

《灵枢·杂病》：“腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候五》：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也。”

《素问病机气宜保命集·泻痢论》：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤主之……实秘者物也，虚秘者气也。”

《万氏家藏育婴秘诀·治大便》：“夫饮食之物，有入必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”

《幼科铁镜·大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用顺清凉饮；血虚燥滞不通者，治用四物汤加柏子仁、松子仁、胡桃仁，等分服之。”

《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。”