第七节 厌 食

厌食是以较长时期厌恶进食、食量减少为特征的一种小儿常见病证。中医古代文献中无小儿厌食的病名，但文献所载“不思食”“不嗜食”“不饥不纳”“恶食”等病证表现与本病相似。西医学“消化功能紊乱”中的厌食症状可参考本病诊疗。

本病可发生于任何季节，但夏季暑湿当令之时，可使症状加重。各年龄儿童均可发病，以 1～6岁多见。城市儿童发病率较高。患儿除食欲不振外，一般无其他明显不适，预后良好，但长期不愈者，可使气血生化乏源，抗病能力低下，而易患他病，甚至影响生长发育，转为疳证。

【病因病机】

厌食病因有先天因素及后天因素，病变脏腑主要在脾胃，病机关键为脾失健，纳化失和。小儿生机蓬勃，发育迅速，但脏腑娇嫩，脾常不足，若先天禀赋不足，或后天调护失宜，都可影响脾胃的正常纳化功能，致脾胃不和，纳化失健，而成厌食。

1.先天因素  先天胎禀不足，脾胃薄弱之儿，往往生后即表现不欲吮乳，若后天又失于调养，则脾胃怯弱，长期乳食难以增进。另外小儿有脾常不足的生理特点，后天因素较为容易影响小儿脾胃的纳运功能，厌食较成人更为多见。

2.后天因素

（1）喂养不当  小儿乳食不知自节，若家长缺乏育婴保健知识，婴儿期未按期添加辅食；或片面强调高营养饮食，如过食肥甘、煎炸炙煿之品，超越了小儿脾胃的正常纳化能力；或过于溺爱，纵其所好，恣意偏食零食、冷食；或饥饱无度；或滥服滋补之品，均可损伤脾胃，产生厌食。如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

（2）病传药害  小儿稚阴稚阳之体，发病容易，传变迅速，若屡患他病，迁延伤脾；或误用攻伐，峻加消导；或过用苦寒损脾伤阳；或过用温燥耗伤胃阴；或病后未能及时调理，均可使受纳运化失常，形成厌食。

（3）外邪直中  湿为阴邪，脾为至阴之脏，喜燥恶湿，地处潮湿或夏伤暑湿，脾为湿困，可使受纳运化失常，而致厌恶进食。

（4）情志失调  小儿神气怯弱，易受惊恐。若失于调护，猝受惊吓或打骂，所欲不遂，或思念压抑，或环境变更等，均可致情志抑郁，肝失条达，气机不畅，乘脾犯胃，形成厌食。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调史。

2.临床表现

（1）长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于同龄正常儿童。

（2）面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常。  

（3）除外其他外感、内伤慢性疾病。

3.体征  病久可有形体偏瘦，余无明显体征。

4.辅助检查   一般无明显异常，病久可出现微量元素、维生素的缺乏等。

（二）鉴别诊断

1.与疰夏相鉴别  鉴别要点见表5-7。

表5-7  厌食与疰夏鉴别要点

  2.与积滞、疳证相鉴别  鉴别要点见表5-8

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病以脏腑辨证为纲，主要从脾胃辨证，区别在于以脾主运化功能失健为主，还是以脾胃气阴亏虚为主。凡病程短，仅表现纳呆食少，食而乏味，饮食稍多即感腹胀，形体尚可，舌苔薄腻者为脾失健运；病程长，食而不化，大便溏薄，并伴面色少华，乏力多汗，形体偏瘦，舌质淡，苔薄白者为脾胃气虚；若食少饮多，口舌干燥，大便秘结，舌红少津，苔少或花剥者为脾胃阴虚；厌食伴见嗳气、胁胀、急躁者为肝脾不和。

（二）治疗原则

本病治疗以运脾开胃为基本法则。宜以芳香之剂解脾胃之困，拨清灵脏气以恢复转运之机， 使脾胃调和，脾运复健，则胃纳自开。脾运失健者，当以运脾和胃为主；脾胃气虚者，治以健脾益气为先；脾胃阴虚者，施以养胃育阴之法；若属肝脾不和，则当疏肝理气助运。运脾之法，有燥湿助运、消食助运、理气助运、温运脾阳等，在本病阴不宜滋腻，以防损脾碍胃，影响纳化。在药物治疗的同时应注意饮食调养，纠正不良的饮食习惯，方能取效。

（三）分证论治

1.脾失健运

证候：食欲不振，厌恶进食，食而乏味，食量减少，或伴胸脘痞闷，嗳气泛恶，大便不调，偶尔多食后则脘腹饱胀，形体尚可，精神正常，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。

证候分析：厌食初期表现，脾胃受纳、运化失健，故食欲不振，食量减少，胸脘痞闷，嗳气泛恶，大便不调，多食脾胃负担加重则脘腹饱胀。病属轻浅，尚未影响气血，故精神如常，形体尚可；舌淡红、苔薄白或薄腻、脉尚有力均为脾失健运之征。

辨证要点：除厌恶进食症状外，其他症状不著，精神、形体如常。

治法：调和脾胃，运脾开胃。

主方：不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：苍术、佩兰、陈皮、半夏、枳壳、广藿香、六神曲、麦芽、山楂。

加减：脘腹胀满者，加木香、莱菔子；暑湿困阻者，加荷叶、扁豆花；大便偏干者，加枳实、莱菔子；大便偏稀者，加山药、薏苡仁。

2.脾胃气虚

证候：不思进食，食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。

证候分析：多见于脾胃素虚，或脾运失健迁延失治者。脾胃气虚，运化失职，故不思进食，食而不化；兼水湿不运，则大便偏稀夹不消化食物。脾主肌肉四肢，脾胃气虚则形体失养，日久可见面色少华、形体偏瘦、肢倦乏力；舌质淡、苔薄白、脉缓无力均为脾胃气虚之征。

辨证要点：不思乳食，面色少华，肢倦乏力，形体偏瘦。

治法：健脾气，佐以助运。

主方：异功散（《小儿药证直诀》）加减。

常用药：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、佩兰、砂仁、六神曲、鸡内金。

加减：苔腻便稀者，加苍术、薏苡仁；便溏、面白肢冷者，加炮姜、肉豆蔻；饮食不化者，加山楂、谷芽、麦芽；汗多易感者，加黄芪、防风。

3.脾胃阴虚

证候：不思进食，食少饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐，手足心热，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。

证候分析：多见于温热病后或素体阴虚，或嗜食辛辣伤阴者。素体阴虚或热病伤阴，使得脾胃阴液受损，纳化迟滞，胃火偏亢，故不思进食，食少饮多；阴液不足，则皮肤失润，大便偏干，小便短黄。阴虚不能制阳，则烦躁少寐，手足心热；舌红少津、苔少或花剥、脉细数均为脾胃阴虚之征。

辨证要点：食少饮多，大便偏干，舌红少苔。

治法：滋脾养胃，佐以运。

主方：养胃增液汤（经验方）加减。

常用药：北沙参、麦冬、玉竹、石斛、乌梅、白芍、甘草、山楂、麦芽。

加减：口渴烦躁者，加天花粉、芦根、胡黄连；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌子；夜寐不宁、手足心热者，加牡丹皮、莲子心、酸枣仁；食少不化者，加谷芽、六神曲；兼脾气虚弱者，加山药、太子参。

4.肝脾不和

证候：厌恶进食，嗳气频繁，胸胁痞满，性情急躁，面色少华，神疲肢倦，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

证候分析：多有情志失调史。小儿肝常有余，脾常不足，或有情志失调，易现肝脾不和之证。木横侮土，脾失运化，故厌恶进食，嗳气频繁，胸胁痞满，大便不调。肝失疏泄，则性情急躁。气血生化乏源，失于濡养，则面色少华，神疲肢倦；舌质淡、苔薄白、脉弦细为肝脾不和之征。

辨证要点：食少嗳气，胸胁痞满，神疲肢倦，情志不遂。

治法：疏肝健脾，理气助运。

主方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：柴胡、紫苏梗、当归、白芍、白术、茯苓、麦芽、山楂、六神曲、甘草。

加减：烦躁不宁者，加连翘、钩藤；夜寐不安者，加莲子心、栀子；口苦泛酸者，加黄连、吴茱萸；嗳气呃逆者，加旋覆花、赭石。

【其他疗法】

（一）中成药

1.保和片（丸）  用于脾失健运证。

2.山麦健脾口服液  用于脾失健运证。

3.健胃消食口服液  用于脾胃气虚证。

4.醒脾养儿颗粒  用于脾胃气虚证

5.逍遥颗粒  用于肝脾不和证。

（二）香佩疗法

将中药研成细末装入囊中，日间将香襄固定于胸（近膻中穴），夜间不佩戴时置于枕边。主要药物：苍术、肉桂、艾叶、佩兰、菖蒲、广藿香等。用于脾虚失运证。

（三）推拿疗法

1.脾失健运证  补脾土，运内八卦，清胃经，掐揉掌横纹，摩腹，揉足三里。

2.脾胃气虚证  补脾土，运内八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。

3.脾胃阴虚证  揉板门，补胃经，运八卦，分手阴阳，揉二马，揉中脘。

4.肝脾不和证  清肝经，运内八卦，补脾土，揉中脘，揉脾俞，摩腹。

（四）针灸疗法

1.体针

（1）取脾俞、足三里、阴陵泉、三阴交，用平补平泻法。用于脾失健运证。

（2）取脾俞、胃俞、足三里、三阴交，用补法。用于脾胃气虚证。

（3）取足三里、三阴交、阴陵泉、中脘、内关，用补法。用于脾胃阴虚证。

（4）取肝俞，用泻法；脾俞、胃俞、足三里，用补法。用于肝脾不和证。

以上各证均用中等刺激，不留针，1日1次，10次为1个疗程。

2.耳针

耳穴取脾、胃、肾、神门、皮质下。用胶布粘王不留行籽贴按于穴位，隔日1次，双耳轮换，10次为1疗程。每日按压3～5次，每次3～5分钟，以稍感疼痛为度。用于各证。

【预防调护】

1.母乳喂养的婴儿4个月后应逐步添加辅食。

2.纠正不良饮食习惯，做到“乳贵有时，食贵有节”，不偏食、不挑食，不强迫进食，饮食定时适量，荤素搭配，少食肥甘厚味、生冷坚硬等不易消化食物，鼓励多食蔬菜及粗粮，勿随便服用补品补药。

【案例分析】

尚某，男，7岁。2002年11月14日初诊。

主诉：厌食2月余。

患儿2月前开始上小学后，出现不思饭食，强迫进食则恶心呕吐，面色少华，形体渐瘦，性躁不悦，多夜梦，易哭醒。舌质红，苔薄白罩黄，脉沉弦小细。诊断为厌食，辨证为肝胃不和，治以疏肝解郁，理气养胃。

处方：柴胡9g，赤芍9g，白芍9g，枳壳9g，香附9g，青皮g，陈皮6g，佛手6g，白术9g，山药15g，扁豆15g，谷芽15g。7剂，每日1剂，水煎服。

同时嘱家长和颜悦色，不强迫进食，以患儿平素喜爱食物诱导开胃。11月21日二诊：药后情绪好转，餐时已能自动进食，再宗前法，上方去香附、陈皮，加山楂10g，鸡内金10g，续服7剂而愈。

按语：患儿因上学后，心情抑郁，肝失条达，导致肝胃不和而厌食。小儿“肝常有余”，肝属木，脾属土，木胜克土，肝旺则横逆犯胃克脾，使气机失司，脾胃纳运失常，影响饮食。四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，功能疏肝解郁，理气和脾，主治肝郁气结，肝脾不和所致诸证。其中柴胡为君，轻清升散，透邪解郁，升阳疏肝理气；芍药为臣，柔肝益肝养血；枳实为佐，下气破结，泄肝气之壅滞，调畅中焦运化之气机；甘草为使，益气健脾，调和诸药。加宽中理气之佛手、陈皮，复诊加芳香开胃消食之药，使患儿肝郁得疏解，胃口复开。

（王霞芳医案——摘自《王霞芳论治小儿脾胃病》）

【古籍选录】

《小儿药证直诀·脉证治法》：“面㿠白无精光，口中气冷，不思食，吐水，当补脾，益黄散主之。”

《幼科发挥·脾经兼证》：“诸困睡，不嗜食，吐泻，皆脾脏之本病也。”

《诸病源候论·脾胃病诸候》：“……胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”