第五节 泄 泻

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的小儿常见病。本病发病年龄以婴幼儿为主，其中6个月～2岁的小儿发病率最高，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，以夏秋季节发病率高。本病轻证治疗得当预后良好；重证则预后较差，可出现气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈，则易转为慢惊风或疳证。

本病类似于西医学所称的腹泻病，病因分为感染性和非感染性两类。感性腹泻主要由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，既往以细菌感染为主，随着卫生条件改善及城市化进程加快，目前多以病毒感染为主，尤其是轮状病毒感染最为常见。非感染性腹泻常因喂养不当、食物过敏、乳糖酶缺乏及消化功能紊乱等引起。

【病因病机】

小儿泄泻的病因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱等见，病位主要在脾胃。病机关键为脾困湿盛，升降失司，水反为湿，谷反为滞，小肠清浊不分，合污下降，形成泄泻。

1.感受外邪  小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，若调护失宜，易为风、寒、暑、湿等外邪所侵。且因小儿脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻。因脾喜燥而恶湿，湿易困脾土，故有“无湿不成泻““湿多成五泻”之说。由于长夏多湿，湿胜则濡泄，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最为常见。

2.伤于饮食  小儿脾常不足，运化力弱，加之饮食不知自节，若调护失宜，过食肥甘厚味或生冷瓜果，以及难以消化或不洁之食物，皆能损伤脾胃。脾伤则运化失职，胃伤则腐熟不能，宿食内停，升降失常，清浊不分，并走大肠而成伤食泻。

3.脾胃虚弱  小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，或用药攻伐太过，导致脾胃虚弱，腐熟健运失司，以致水谷不化，水反为湿，谷反为滞，清阳不升，致合污而下，形成脾虚泄泻。

4.脾肾阳虚  脾虚致泻，病程迁延，先耗脾气，继损脾阳，日久则脾伤及肾，致脾肾阳虚。肾阳不足，火不暖土，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。

由于小儿为稚阴稚阳之体，患病后“易虚易实，易寒易热”，故发生泄泻后易于伤阴伤阳。其中暴泻者多伤阴，久泻者多伤阳。重症泄泻由于泻下过度，伤阴耗气，出现气阴两伤，甚则阴伤及阳，导致阴阳两伤、阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，土虚木贼，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，日久则形成疳证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  有乳食不节、饮食不洁，或感受外邪等病史。

2.临床表现

（1）大便次数较平时明显增多，每日3次以上，严重者达每日10次以上。大便性状改变，呈淡黄色稀糊状或清水样；或夹奶块、不消化物，如蛋花汤状；或黄绿稀溏；或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、纳减、发热、口渴等症。

（2）重证泄泻，可见小便短少，精神烦躁或萎靡，皮肤干瘪，眼窝、囟门凹陷，啼哭无泪等脱水症状，以及口唇樱红、呼吸深长、腹部胀满、四肢逆冷等症。

3.辅助检查

（1）大便常规检查  可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。

（2）大便病原学检查  可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠埃希菌细菌培养阳性。

（二）鉴别诊断

与痢疾相鉴别  鉴别要点见表5-5。

表5-5 泄泻与痢鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病以八纲辨证为纲，从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症以明辨表里、寒热、虚实、阴阳。

1.辨常证、变证  常证轻者表现为便次不多，大便呈糊状或蛋花汤，微热或不发热，精神尚好；重者表现为大便量多次频，伴发热、恶心、呕吐，口干尿少；精神萎靡，大便清稀，面色不华，形寒肢冷。变证表现为泻下不止，神萎或烦躁，目眶及囟门凹陷，皮肤干皱，尿少或无，口渴唇红；或面色青灰，精神萎靡，四肢厥冷，脉微欲绝。

2.辨寒热、虚实、阴阳  常证重在辨寒、热、虚、实；变证重在辨阴、阳。常证中便稀如水、粪色淡黄、臭味不甚者多属寒；大便黄褐而臭秽者多属热。暴泻起病急，病程短，泻下急迫，或夹有不消化物，纳呆，腹胀或痛，泻后痛减，邪气盛正未虚，多属实证；久泻病程迁延，反复不愈，食后易泻，或大便澄澈清冷，完谷不化，多属虚证或虚实夹杂证。变证中泻下无度，神萎或烦躁，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，小便短少，唇红少津，脉细数，为气阴两伤，属重证；若泻下不止，精神萎靡，尿少或无，四肢厥冷，脉细欲绝，为阴竭阳脱，属危证。

（二）治疗原则

本病以运脾化湿为基本治则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞等；虚证以扶正为主，分别治以健脾益气、温补脾肾等。泄泻变证，属正气大伤，分别治以健脾益气、酸甘化阴，挽阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法治疗。另外，应注意调整饮食，加强护理，预防和纠正脱水，防止并发症。

（三）分证论治

1.常证

（1）湿热泻

证候：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量次频，气味秽臭，或少许黏液，肛门红赤，腹痛时作，或伴恶心呕吐，或发热烦哭，口渴尿黄，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。

 证候分析：本证常有外感暑湿或饮食不洁史。湿热蕴结，下注大肠，传化失职，则泻下急迫，量多次频；湿热交蒸，壅遏气机，则气味秽臭，伴有黏液，肛门红赤，腹痛恶心呕吐；热重于湿，可见发热、口渴尿黄；舌质红、苔黄腻、脉滑数、指纹紫为湿热蕴结之征。

辨证要点：泻下急迫，量多次频，气味秽臭，舌质红，苔黄腻。

治法：清肠泄热，化湿止泻。

主方：葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）加减。

常用药：葛根、黄芩、黄涟、地锦草、甘草。

加减：热重泻频者，加白头翁、马齿苋；湿重水泻者，加苍术、厚朴、车前子；发热口渴者，加石膏、芦根；泛恶苔腻者，加广藿香、佩兰；呕吐者，加竹茹、半夏；腹痛腹胀者，加木香、厚朴；纳差不乳者，加山楂、六神曲、麦芽；小便短赤者，加六一散。

（2）风寒泻

证候：大便清稀，夹有泡沫，臭味不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒热，鼻清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

证候分析：本证常有着凉受寒史。风寒客于肠胃，则大便清稀有泡沫，臭味不甚；外感风寒，寒性收引，气机阻滞，则肠鸣腹痛；风寒束表，肺卫失和，则恶寒发热，咳嗽流涕；舌质淡、苔薄白、脉浮紧、指纹淡红为风寒郁阻之象。

辨证要点：大便清稀有泡沫，臭味不甚，肠鸣腹痛。

治法：疏风散寒，化湿和中。

主方：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：广霍香、紫苏叶、白芷、生姜、半夏曲、陈皮、苍术、大腹皮、茯苓、大枣、甘草。

加减：大便质稀色淡，泡沫多者，加防风；腹痛甚，里寒重者，加干姜、木香、砂仁；夹有食滞者，加山楂、鸡内金；小便短少者，加泽泻、车前子；恶寒鼻塞声重者，加荆芥、防风。

（3）伤食泻

证候：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹满，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，腹痛拒按，泻后痛减，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹紫滞。

证候分析：本证常有乳食不节史。乳食内停，壅滞肠胃，则大便稀溏，有乳凝块或食物残渣，气味酸臭；乳食内腐，气秽上冲，则嗳气酸馊；不通则痛，故脘腹胀满，泻后痛减；舌苔厚腻或微黄、脉滑实、指纹滞为乳食积滞之征。

辨证要点：便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减，舌苔腻。

治法：消食化滞，运脾和胃。

主方：保和丸（《丹溪心法》）加减。

常用药：山楂、六神曲、陈皮、半夏、茯苓、连翘。

加减：泻下较剧，加苍术、车前子、葛根；腹痛者，加木香、槟榔；腹胀者，加厚朴、枳壳；呕吐者，加广藿香、生姜。以乳食停滞为主者可选用消乳丸加减。

（4）脾虚泻

证候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色黄，神倦怠，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。

证候分析：本证常由暴泻失治迁延形成。脾虚则清阳不升，运化失职，不能分清别浊，则大便稀溏，色淡不臭；脾胃虚则运纳无权，故多于食后作泻，食欲不振；偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；偏脾阳虚者面白神萎，肢体不温，大便清稀。本证进一步发展，或由脾及肾，转为脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。

辨证要点：反复发作，病程较长，大便稀溏，色淡不臭，食后作泻，以全身脾虚征象为特征。

治法：健脾益气，助运止泻。

主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局》）加减。

常用药：党参、茯苓、白术、莲子、薏苡仁、砂仁、山药、白扁豆、葛根、甘草。

加减：大便清稀不化，肢冷倦怠者，加炮姜、益智；胃纳呆滞，舌苔腻，加广藿香、苍术、陈皮、山楂；久泻不止者，加肉豆蔻、石榴皮。

（5）脾肾阳虚泻

证候：久泻不止，食入即泻，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，或有五更作泻，形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，寐时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。

证候分析：本证见于久泻。脾肾阳虚，命火不足，脾失温煦，水谷不化并走肠间，则大便澄澈清冷，完谷不化，久泻不止；脾虚气陷则见脱肛；命门火衰，阴寒内盛则形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，寐时露睛；舌淡苔白、脉细弱、指纹色淡为脾肾阳虚之征。

辨证要点：久泻不愈，大便清冷，完谷不化，形寒肢冷，舌淡苔白。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

主方：附子理中汤（《三因极一病证方论》）合四神丸（《内科摘要》加减。

常用药：党参、白术、炮姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻、甘草。

加减：脱肛者，加黄芪、升麻；久泻滑脱不禁者，加诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮，或选用真人养脏汤加减。

2.变证

（1）气阴两伤

证候：泻下无度，质稀如水，精神萎弱或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

证候分析：本证多发生于湿热泻之重证。泻下无度，水液耗损，阴津受劫，津伤液脱，则大便质稀如水，目眶及囟门凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿；气随液耗，则神萎乏力；胃阴伤，则口渴引饮。本证若不能及时救治，则很快发展为阴竭阳脱证。

辨证要点：泻下无度，质稀如水，精神萎弱，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥，无泪少尿，舌红少津。

治法：健脾益气，酸甘化阴。

主方：人参乌梅汤（《温病条辨》）加减。

常用药：人参、乌梅、茯苓、莲子、山药、木瓜、白芍、甘草。

加减：泻下无度者，加诃子、赤石脂、石榴皮；口渴引饮者，加石斛、玉竹、麦冬、芦根。

（2）阴竭阳脱

证候：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

证候分析：本证常由气阴两伤证发展而来，或久泻不止阴阳俱耗而成。脾肾虚衰，阴寒内盛，阳气外脱，则泻下不止，表情淡漠，面色青灰或苍白，少尿或无尿，四肢厥冷；舌淡无津、脉沉细欲绝为阴液耗竭、阳气欲脱之危重征象。

辨证要点：泻下不止，精神萎靡，面色青灰或苍白，四肢厥冷，尿少或无，脉沉细欲绝。

治法：挽阴回阳，救逆固脱。

主方：生脉散（《医学启源》）合参附龙牡救逆汤（经验方）加减。

常用药：人参、麦冬、五味子、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

加减：泻下不止者，加诃子、石榴皮、白术、炮姜。

本证病情重，应中西医结合救治。

【其他疗法】

（一）中成药

1.保和丸  用于伤食泻。

2.葛根芩连微丸  用于湿热泻。

3.苍苓止泻口服液  用于湿热泻。

4.藿香正气口服液  用于风寒泻。

5.参苓白术散  用于脾虚泻。

6.附子理中丸  用于脾肾阳虚泻。

（二）药物外治

1.五倍子、干姜各0g，吴茱萸、丁香各5g，研细末，白酒调，贴敷肚脐，纱布覆盖固定，隔日换药1次。用于虚寒泄泻。

2.丁香l份、肉桂2份，共研细末，每次l～2g，姜汁调和成糊状，敷肚脐，外用胶布固定，每日1次。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。

3.鬼针草30g，加水适量。煎煮后倒入盆内，先熏蒸，后浸泡双足，每2～4次，连用3～5日。用于各种泄泻。

（三）推拿疗法

1.运板门，运内八卦，补脾经，清大肠，揉中脘，摩腹，揉天枢，揉龟尾。用于伤食泻。

2.补脾经，推三关，补大肠，揉外劳，揉脐，推上七节骨，揉龟尾，按揉三里。若肠鸣腹痛者，加揉一窝风、拿肚角；体虚，加捏脊；惊惕不安，加掐揉五指节、清肝经、开天门等。用于风寒泻。

3.清脾经，清大肠，清小肠，退六腑，揉天枢，推上七节骨，揉龟尾。用于湿热泻。

4.补脾经，补大肠，推三关，摩腹，揉脐，推上七节骨，揉龟尾，捏脊。用于脾虚泻。久泻不止者，加按揉百会；腹胀，加运内八卦；肾阳虚者，加补肾经、揉外劳宫。

（四）针灸疗法

1.针法   取足三里、中脘、天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交。发热加曲池，呕吐加内关、上脘，腹胀加下脘。实证用泻法，虚证用补法，1日1次。

2.灸法   取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。1日l～2次用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

（五）西医治疗

1.急性腹泻   其治疗原则为调整饮食，预防和纠正脱水合理用药，加强护理，预防并发症。

（1）饮食疗法   根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时饮食习惯进行合理调整。适当减轻胃肠道负担，但需尽快逐步恢复营养丰富的适宜饮食，以满足生理需要，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。

（2）液体疗法  出现水电解质紊乱及酸碱失衡时需采用液体疗法。包括口服补液和静脉补液治疗，根据患儿的脱水状况、辅助检查等情况合理选择应用。

①口服补液  适用于腹泻脱水的预防及轻度、中度脱水无严重呕吐者。患儿自腹泻开始应口服足够的液体以预防脱水，可予低渗口服补液盐或米汤加盐溶液。

②静脉补液  适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可考虑补钙治疗。补钙治疗无效时应考虑补镁治疗。

（3）药物治疗  主要原则为控制感染、肠道微生态疗法、使用肠黏膜保护、抗分泌治疗、补锌治疗及慎用止泻剂等。

2.迁延性和慢性腹泻    采取综合治疗措施。积极寻找并针对病因进治疗；切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调；预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持疗法。

【预防调护】

l.注意饮食卫生，保持饮食、食品清洁，做好奶具、食具和日常接触品的消毒，饭前、便后要洗手。

2.合理喂养，提倡母乳喂养，遵守添加辅食的原则，适时断奶。

3.对感染腹泻患儿做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

4.注意气候变化防止感受外邪，避免腹部受凉。

5.适当控制饮食，减轻脾胃负担，对吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食，随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

6.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，用温水清洗臀部，避免发红臀。

7.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。

【案例分析】

刘某，男，8个月。

主诉：起病已l个月。初时突作呕吐、腹泻，某医院，经输液等治疗半月后呕吐方止，泄泻仍日有三四次，因来就诊。

诊查：患儿形瘦神萎，两目凹陷，皮肤干燥，四肢阴冷，口渴频饮，躁不安；大便日行三四次，为稀水及乳片，色淡黄有热臭，便时肠鸣溅射；卧时露睛，汗出不温，胃纳不振，苔腐质绛，脉细。

辨证：患儿感受暑热，中州升降失司，久利气脾两伤，津液被劫，有内陷猝惊之险。

治法：急以酸甘和阴，佐以清其肠热、温运脾阳，复方图治。

处方：鲜石斛10g，川黄连lg，炮姜炭1.5g，乌附块2. 5，白术5g，白芍6g，碧玉散12g（包），五味子1. 5g。

药后大便日行一二次、较浓，烦躁转安唯仍面苍目陷，唇红燥裂出血，口渴索水，皮肤干燥，小便清，舌糜质绛红。仍为气阴兼伤之象，宗前意增损。

处方：洋参3g，鲜石斛10g，乌梅干2g，生白芍10g，乌附块.5g，姜川连lg，炙甘草lg，另用硼砂2g，泡汤洗口。

服药3剂后，大便日行2次，已渐转干，嗜睡减轻，神疲略振，但面色仍苍，唇红，脉细未振。是热毒已清，气阴之伤未复，再以原方去炙甘草，加牡蛎10g，龙齿10g。另用谷芽10g，煎1汤代水。服药2剂后，患儿痊愈。

按语：泄泻三旬，肠热未清，阴已伤，系虚实夹杂之证，邪少而虚多。非清化不能除其肠热；非补益不能安其脾胃，乃取温清兼施。先则护阴益胃，继之补气复阳，佐以清肃余邪，章法分明，方寸有序。

（江育仁医案-摘自《中国现代名中医医案精华》）

【古籍选录】

《幼幼集成·泄泻证治》：“夫泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血，以行营卫；若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”

《幼幼集成·泄泻证治》：“凡暴注下迫，属火；水液清澄，属寒。老黄色，属心脾肺实热，宜清解；淡黄色属虚热，宜调补；青色属寒，宜温；白色属脾虚，宜补；酱色属湿气，宜燥湿；馊酸气属伤食，宜消。”

《丹台玉案·泄泻门》：“泄者，如水之泄也，势犹舒缓，泻者，势似直下。微有不同，而其为病则一，故总名之曰泄泻。”

《医宗金鉴·幼科心法要诀》：“小儿泄泻须认清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精。”

《幼科发挥·脾所生病》：“泄泻有三，寒热积也。寒泻者不渴，宜理中丸主之。热泻者有渴，宜五苓散调六一散主之。积泻者面黄，所下酸臭食也，宜丁香脾积丸下之，积不去泻不止也。”