第四节 腹 痛

腹痛指胃脘以下、脐之两旁及耻骨以上部位的疼痛。根据疼痛的部位分为大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。发生在胃脘以下，脐部以上部位的疼痛称为大腹痛；发生在脐周部位的疼痛，称为脐腹痛；发生在小腹两侧或一侧部位的疼痛，称为少腹痛；发生在下腹部正中部位的疼痛，称为小腹痛。

腹痛可见于任何年龄儿童，6岁以内高发。发病无明显季节性。临床中，腹痛只是一个症状，可引起腹痛的原因很多，但由于婴幼儿不能诉说或表述不清，啼哭是最主要的临床表现，因此必须尽可能详细检查，以免贻误病情。儿科腹痛大体上分为功能性与器质性两种。功能性腹痛占儿科腹痛总数的比例为50%～70%。本节主要论述功能性腹痛（亦称再发性腹痛）的证治，包括肠系膜淋巴结炎引起的腹痛。

【病因病机】

小儿腹痛的发病主要与腹部中寒、乳食积滞、胃肠积热、脾胃虚寒和气滞瘀有关，多属不通之痛。病位主要在脾、胃、大肠，亦与肝有关。病机关键为脾胃、肠腑气滞。

1.腹部中寒  小儿脏腑娇嫩，形气未充，寒温不知自调，若因衣被单薄，腹部受寒；或过食生冷寒凉之品，邪客胃肠，导致寒邪凝滞，气机不畅，经络不通，不通则痛，发为腹痛。

2.乳食积滞  小儿脾常不足，易为乳食所伤，加之乳食不知自节，若喂养不当，或暴饮暴食，或过食不易消化之品，导致脾胃运化失常，乳食积于中焦，气机壅塞不通而出现腹胀、腹痛。

3.胃肠积热  乳食停滞，日久化热；恣食肥甘、辛热之品，胃肠积滞；或感受外邪，入里化热，均可导致热结阳明，腑气不通而发腹痛。

4.脾胃虚寒  小儿稚阳未充，若先天禀赋不足素体阳虚，或过用寒凉攻伐之品，损伤脾阳，或病后体虚，中阳不振，则寒自内生，脏腑、经脉失于温煦，阳气不展，血脉凝滞，发为腹痛。

5.气滞血瘀  所欲不遂，情志不畅，气机郁滞引起血行迟滞；或因跌打损伤，或者是手术后腹内气血经脉受损，瘀血内留；或于感受外邪后，久病不愈，瘀阻脉络，积聚成瘢痕包块，均可致气滞血瘀，发为腹痛。

本病病初多以实证为主，若素体虚弱或迁延日久，亦可呈现虚实夹杂或虚多实少之证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  患儿可有外感寒邪、伤于乳食、胃虚虚寒、情志不畅等病史或诱因

2.临床表现

(1)疼痛部位主要集中在胃脘以下，或脐周部位，或小腹两或一侧部及下腹部正中部位。

(2)腹痛时作时止、时轻时重，常有反复发作、发作可自行缓解的特点  

(3)疼痛的性质有隐痛、钝痛、胀痛、刺痛。

(4)伴随腹痛出现的症状可有啼哭不宁、拒食、恶心、呕吐、腹胀等。

3.体征  腹软，一般无肌紧张，无反跳痛。部分患儿可有压痛。

4.辅助检查

血、尿、粪检查，腹部X线检查以及B超检查等有助于临床诊断及鉴别诊断。腹腔穿刺、胃镜、腹腔镜、CT等，根据病情及临床需要选择。

（二）鉴别诊断

腹痛首先应鉴别内科腹痛和外科急性腹痛，见表5-3；其次鉴别腹痛功能性还是器质性病变，见表5-4。

表5-3  外科急腹痛与内科腹痛鉴别要点

表5-4  功能性腹痛与器质性腹痛鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

1.辨病位  通常脐周疼痛多与虫、积、瘀有关；胃脘及部以上疼痛多由乳食积滞引起；右侧少腹痛以肠痈为多见；脐下腹痛多由脾胃虚寒所致。

2.辨寒热  感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，得温痛减，遇寒加重，属于寒性腹痛；过食辛辣香燥或膏粱厚味形成积滞，热结阳明而腹痛者，腹满拒按，口渴引饮，属于热性腹痛。

3.辨虚实  虚证腹痛，隐隐作痛，反复发作，痛无定处，痛缓喜按；实证腹痛，疼痛剧烈，痛有定处，腹胀拒按，按之痛剧。急性发作腹痛，因寒、热、食、积等损伤所致者，多属实证，慢性发作腹痛，因脏腑虚弱所致者，多属虚证。

4.分轻重  隐隐作痛，反复发作，痛无定处，喜揉按，多属轻证；若骤然发作，疼痛剧烈，腹满拒按，伴有意识模糊，则属重证。

腹痛证候，由于小儿体质有别，常常寒热、虚实相互转化，互相兼夹，病情演变。实证未得到及时治疗，可以转为虚证；虚证复感寒邪或伤于乳食，又可形成虚实夹杂之证。气滞可以导致血瘀，血瘀可使气机不畅，从而出现因果转化的错杂之证。

（二）治疗原则

本病以调理气机，疏通经脉为基本治则。根据不同病因病机分别治以温经散寒、消食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等法。在内治法基础上，还可配合针灸、推拿、敷贴等外治方法。

（三）分证论治

1.腹部中寒

证候：腹部疼痛，甚者拘急蜷伏，得温则舒，遇寒痛甚，痛处喜暖，面色苍白，痛甚者额现冷汗，唇色紫暗，肢冷不温，或兼吐泻，小便清长，舌淡，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。

证候分析：有外感寒邪或饮食生冷病史。寒为阴邪，主收引，故其腹痛得温则缓，遇冷痛甚。脾阳不振，升降失常，阳气不达四末，则见呕吐、泄泻，面色苍白，额冷汗出，肢冷不温。患儿素日常有类似发作病史。

辨证要点：腹痛较剧，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，舌淡，苔白滑。

治法：温中散寒，理气止痛。

主方：养脏汤（《医宗金鉴》）加减。

常用药：木香、丁香、香附、当归、川芎、肉桂。

加减：寒痛甚者，加附子；呕吐者，加干姜、半夏；泄泻者，加炮姜、肉豆蔻；腹胀者，加砂仁、枳壳、厚朴、大腹皮；拘急疼痛者，加小茴香、延胡索。

2.乳食积滞

证候：脘腹胀满，按之痛甚，嗳腐吞酸，不思乳食，矢气频或腹痛欲泻，泻后痛减，或有呕吐，吐物酸馊，矢气频作，大便秽臭，夜卧不安，时时啼哭，舌红，苔厚腻，脉沉滑，指纹紫滞。

证候分析：多有伤乳伤食病史。食滞中焦，宿食腐化，则脘腹胀满，不思乳食，嗳腐吞酸。浊气壅滞，其气上逆，故呕吐酸馊。其气下泄，则矢气频作，腹痛泄泻；苔厚腻、脉沉滑、指纹紫滞为积滞不化之候。

辨证要点：脘腹疼痛拒按，不思乳食，嗳腐吞酸，大便秽臭，舌苔厚腻。

治法：消食导滞，行气止痛。

主方：香砂平胃散（《医宗金鉴》）加减。

常用药：香附、苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、山楂、六神曲、麦芽、白芍、甘草。

加减：大便不通，或泻下不畅、脘腹胀满者，加槟榔、莱菔子、枳实；兼感寒邪者，加广藿香；食滞化热，大便秘结者，去苍术，加大黄、黄连。

3.胃肠积热

证候：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，烦躁口渴，手足心热，口唇舌红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。

证候分析：多见于素体热盛，或恣食辛辣肥甘之儿。实热内结则腹痛腹胀拒按；里热炽盛，灼伤津液，故烦躁口渴，手足心热；热结肠腑，津少肠燥，故大便秘结；口唇舌红、舌苔黄燥为热结胃肠之候。

辨证要点：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，舌苔黄燥。

治法：通腑泄热，行气止痛。

主方：大承气汤（《伤寒论》）加减。

常用药：大黄、厚朴、枳实、芒硝。

加减：口干，舌红少津者，加玄参、麦冬、地黄；脘腹胀满者，加升麻、黄连、木香。因肝胆失于疏泄、肝热犯胃而实热腹痛者，用大柴胡汤加减。

4.脾胃虚寒

证候：腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则舒，面色㿠白，精神倦怠，手足清冷，纳食减少，或食后作胀，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细，指纹淡红。

证候分析：因脾胃虚弱，中阳不足，或因消导、攻伐太过，损伤阳气，失于温养，则面色㿠白，手足清冷，腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按；脾阳不振运化不力，则纳食减少，食后作胀，大便稀溏；唇舌淡白、脉沉细、指纹淡红为脾胃虚寒，中阳不足之候。

辨证要点：腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，舌淡苔白。

治法：温中理脾，缓急止痛。

主方：小建中汤（《伤寒论》）合理中丸（《伤寒论》）加减。

常药：桂枝、白芍、甘草、大枣、党参、白术、干姜。

加减：面白唇淡者，去干姜，加黄芪、当归；手足逆冷者，加附子、肉桂；脾虚而兼气滞，纳差腹胀者，用厚朴温中汤加减。

5.气滞血瘀

证候：腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺，或腹部癥块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。

证候分析：气血运行不畅，不通则痛，故腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺；气滞血瘀，结为癥瘕，故腹部癥块拒按，肚腹硬胀，青筋显露；同时血瘀亦可导致气滞，进而出现痛而兼胀，胀无休止；舌紫黯有瘀点、脉涩、指纹紫滞为气滞血瘀之候。

辨证要点：痛有定处，痛如锥刺，拒按或腹部癥块，舌紫黯有瘀点，脉涩。

治法：活血化瘀，行气止痛。

主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。

常用药：肉桂、干姜、小茴香、蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芍、延胡索、没药。

加减：胀痛严重者，加川楝子、乌药、枳壳；有癥块者，加三棱、莪术、鳖甲、夏枯草。

【其他疗法】

（一）中成药

1.四磨汤口服液  用于乳食积滞证和胃肠积热证。

2.藿香正气液  用于腹部中寒证。

3.保和丸  用于乳食积滞证。

4.理中丸  用于脾胃虚寒证。

5.元胡止痛片  于气滞血瘀证。

（二）药物外治

丁香3g，豆蔻3g，肉桂2g，白胡椒4g，共研细末，过100目筛网，贮瓶备用。取药末1～1.5g，填敷脐中，再外贴万应膏。用于脾胃虚寒证。

（三）推拿法

1.揉一窝风，揉外劳宫，补脾经，推三关，摩腹，拿肚角。用于腹部中寒。

2.补脾经，顺运八卦，推四横纹，揉板门，清大肠，揉中脘，揉天枢，分阴阳，拿肚角。用于乳食积滞证。

3.顺运八卦，清胃经，退六腑，推四横纹。用于胃肠积热证。

4.揉外劳宫，补脾经，顺运八卦，补肾经，推三关，揉中脘，按揉足三里。用于脾胃虚寒证。

（四）针灸疗法

1.体针  取足三里、合谷、中脘、天枢。虚寒腹痛加灸神阙；食积腹痛加里内庭。一般快速进针，行平补平泻手法，捻转或提插。年龄较大儿童可留针15分钟。

2.耳穴压豆  选穴：胃、脾、肝、胆。实证加三焦、大肠。便秘加直肠。用生王不留行籽置于胶布中，贴压耳穴，并轻轻按压，1日3～5次，每周换贴2～3次。多用于慢性腹痛。

【预防调护】

1.注意饮食卫生，避免多食生冷。

2.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。

3.剧烈或持续腹痛者要卧床休息，及时检查腹部体征，并做必要的辅助检查，以利鉴别诊断和及时处理。

4.根据病因，给予相应饮食调护，保持大便通畅。

5.虚性寒性腹痛者应温服或热服药液；呕吐者要少量多次分服。

【案例分析】

刁某，女，9岁，2014年3月11日初诊。

主诉：反复腹痛3年余

病史：腹痛反复发作3年多，疼痛部位主要为胃脘及脐周，喜温喜按，疼痛无明显规律。余无明显不适，纳可，大便调，舌淡，苔白，脉弦。

诊断：脐寒腹痛。

治法：健脾和胃，理气止痛。

处方：黄芪10g，炒白芍15g，桂枝8g，苍术10g，厚朴10，陈皮10g，乌药10g，桔梗10g，草蔻仁10g，延胡索l0g，五灵脂10g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。

二诊（2014年3月17日）：连用4剂后患儿腹痛止，上方加香附0g，枳壳10g，白蔻仁10g。继服4剂，随访2个月未见发作。

按语：本例患儿腹痛时间长，部位在胃脘、脐周，喜温喜按，当属脾胃虚寒，治宜健脾温胃，理气止痛。乌药、草蔻仁、桂枝性温散寒，白芍、延胡索、五灵脂缓急止痛，黄芪、苍术、厚朴、陈皮入脾经，健脾燥湿，行气散寒以止腹痛。全方健脾、温散而收止痛之效。二诊加香附、枳壳、白蔻仁加强温散以巩固疗效。

（贾六金医案——摘自《贾六金中医儿科经验集》）

【古籍选录】

《诸病源候论·小儿杂病诸候三》：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。其热而痛者，则面赤或壮热，四肢烦，手足心热是也。冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”

《小儿卫生总微论方·心腹痛论》：“小儿心腹痛者，由脏虚而寒冷之所干，邪气与脏相搏，上下冲击，上则为心痛，下则为腹痛，上下俱作，心腹皆痛。更有一证，发则腹中撮痛。干啼无泪，腰曲背弓，上唇干，额上有汗，此名盘肠内吊之痛，亦由冷气入脏所为也。”

《古今医统大全·幼幼汇集》：“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二个月及一周之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因。”

《幼幼集成·腹痛证治》：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者痛在中脘，脾胃间病也；下焦者痛在脐下，肝肾病也。然有虚实之分，不可不辨。辨之之法，但察其可按者为虚，拒按者为实；久病者多虚，暴病者多实；得食稍减者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者为虚，痛剧而坚一定不移者为实。虚实既确，则治有准则。”