第三节 呕 吐

呕吐是因胃失和降，气逆于上，胃中乳食上逆经口而出的一种病证。古人将有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之哕。因呕与吐常同时出现，故称呕吐。

本病发病无年龄及季节限制，但临床以婴幼儿多见，好发于夏秋季节。本病经积极治疗，一般预后良好；但若呕吐严重则可致津液耗伤，日久可致脾胃虚损，气血化源不足而影响生长发育。

呕吐可见于西医学多种疾病过程中，如消化功能紊乱、急慢性胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、消化道溃疡、肠梗阻、肠套叠、先天性肥厚性幽门狭窄及其他消化道畸形等消化系统疾病；或颅脑疾患、肾炎、尿毒症；以及中暑、食物、药物影响等。本节所述者，主要是消化功能紊乱所致呕吐，由其他原因所致者，应详查病因，明确诊断，积极治疗原发病，以免贻误病情。

【病因病机】

小儿呕吐的病因有外邪犯胃、乳食积滞、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃等，病变部位主要在胃，亦与肝脾相关。基本病机为胃失和降，气逆于上。

1.外邪犯胃  小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，若调护失宜，感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，客于胃肠，扰动气机，胃失和降，胃气上逆而呕吐。由于季节不同，感受的邪气亦会不同，但一般以寒邪犯胃居多。

2.乳食积滞  小儿乳食不知自节，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，或恣食肥甘厚味、生冷难化食物，使乳食停留，蓄积中焦，脾胃失健，气机升降失调，胃气上逆则生呕吐。

3.胃中积热  胃为阳土，性喜清凉，如乳母喜食辛辣炙煿之品，乳汁蕴热，儿食母乳，致热积于胃；或小儿过食辛热、膏粱厚味，或乳食积滞化热，热积胃中；或感受暑热、湿热之邪，邪热蕴结。热积胃中，胃热气逆而呕吐。

4.脾胃虚寒  先天禀赋不足，脾胃素虚，中阳不振；或乳母平时喜食寒凉冷之品，乳汁寒薄，儿食其乳，脾胃受寒；或小儿恣食生冷瓜果，寒积于胃；或患病后寒凉克伐太过，损伤脾胃，皆可致脾胃虚寒，中阳不运，胃气失于和降而呕吐。

5.肝气犯胃  较大儿童情志失和，如环境不适、所欲不遂，或被打骂，均致情志怫郁，肝气不舒，横逆犯胃，气机上逆而呕吐。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  患儿有乳食不节、饮食不洁、情志不畅、外邪犯胃等病史。

2.临床表现

（1）乳食等从胃中上涌，经口而出。

（2）有嗳腐食臭，恶心纳呆，胃脘胀闷等症

（3）重证呕吐者，有阴伤液竭之象，如饮食难进，形体消瘦，神萎烦渴，皮肤干瘪，囟门及目眶下陷，啼哭无泪，口唇干红，呼吸深长，甚至尿少或无尿，神昏抽搐，脉微细欲绝等症。

3.体征  可有胃胀满，肠鸣音活跃或亢进等。

4.辅助检查

（1）血常规  大多数正常，少部分患儿可有白细胞总数和中粒细胞比偏高。

（2）电解质  呕吐严重者，常伴有电解质紊乱，低钠、低钾等。

（3）血气分析  可有代谢性酸中毒改变。

（4）腹部超声  胃肠功能紊乱所致呕吐，腹部超声正常。

（5）胃镜检查  正常，该检查可鉴别胃炎、胃溃疡等疾病所致的呕吐。

（三）鉴别诊断

与溢乳相鉴别  鉴别要点见表5-2。

表5-2  呕吐与溢乳鉴要点

此外小儿呕吐要注意排除各种急腹症、颅脑疾病、感染性疾病、药物与食物中毒等，需结合病史、临床症状、腹部体征、实验室检查等明确诊断。

【辨证治】

（一）辨证思路

本病辨证，以八纲辨证为主，结合脏腑辨证，根据病史、病程、呕吐特点伴随症状，以分清虚、实、寒、热、食积、气郁、外感、内伤等。

1.辨病因  感受外邪，多有寒热表证；食伤则有饮食不节、不洁及暴饮暴食的病史，同时可有呕吐酸馊、胃脘作痛的症状；肝气犯胃则常有情志不畅史，多伴胁痛、嗳气等症状。

2.辨寒热  寒吐多朝食暮吐，暮食朝吐，吐物清冷淡白，伴不消化食物残渣，同时兼有里寒证；热吐则食入即吐，吐物酸馊腐败，兼有里热证。

3.辨虚实  实证呕吐，多因外邪、饮食、情志因素所致，起病急，病程较短 ，呕吐量较多，脉实有力；虚证呕吐，常为体质虚弱、脾胃虚寒所致，起病缓慢，病程长，呕吐无力，时作时止，常伴精神不振，脉弱无力。

（二）治疗原则

呕吐治疗以和胃降逆为主要法则，同时，应辨明病因，审因论治以治本。诊断不明者，及时请外科会诊。

（三）分证论治

1.寒邪犯胃

证候：起病急，突发呕吐，吐物清冷，胃脘不适或疼痛，伴发热恶寒，鼻塞流涕，全身不适，舌淡红，苔白，脉浮紧，指纹红。

证候分析：外感风寒之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出，故见呕吐；寒伤胃阳，水谷不化，随胃气上逆，则吐物清冷；寒邪侵犯胃肠，凝滞气机，故胃脘不适或疼痛；风寒犯表，卫阳被遏，不能温煦肌表，故见恶寒；卫阳抗邪，阳气浮郁在表，故见发热；肺气失宣，鼻咽不利，则鼻塞流涕；风寒犯表，经气不利，故全身不适；舌淡红、苔白、脉浮紧、指纹红为寒邪犯胃之象。

辨证要点：突发呕吐，吐物清冷，伴发热恶寒，鼻塞流涕。

治法：疏风散寒，化湿和中。

主方：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：广藿香、苏叶、白芷、生姜、半夏、陈皮、丁香、厚朴、茯苓、白术、大枣、甘草。

加减：风寒偏重者，加荆芥、防风、羌活；夹有食滞，腹胀嗳腐者，加山楂、木香、枳壳；发热口苦咽干者，加柴胡、黄芩。

2.乳食积滞

证候：呕吐酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，吐觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力，指纹紫滞。

证候分析：乳食不节，可致食滞不化，物盛满而上溢；或饮食不洁，致清浊混杂，胃失通降，上逆为呕吐；食积于内，腐熟不及，则呕吐酸臭乳块或不消化食物；胃拒受纳，故不思乳食；胃中未消化之食物夹腐浊之气上逆，则口气臭秽；食积胃肠，气失和降，阻滞不通，则脘腹胀满；食滞蕴而化热，则大便秘结；腐败食物下注，则泻下酸臭；舌质红、苔厚腻、脉滑数有力、指纹紫滞为乳食积滞之象。

辨证要点：有伤乳伤食病史，吐物为乳块或不消化物，吐后得舒，苔厚腻。

治法：消乳化食，和胃降逆。

主方：伤乳用消乳丸（《证治准绳》）加减；伤食用保和丸（《丹溪心法）加减。

常用药：麦芽、六神曲、山楂、香附、砂仁、陈皮、半夏、谷芽、鸡内金、莱菔子、连翘。

加减：呕吐较频者，可加少许生姜汁；大便秘结者，加大黄、枳实；兼胃寒者，去连翘，加丁香、广藿香、豆寇；食滞化热者，加竹茹、黄连；若浊气犯胃呕吐而见胸闷恶心，苔浊垢腻者，加玉枢丹；因食鱼、蟹而吐者，加紫苏梗；因食肉而吐者，重用山楂。

3.胃热气逆

证候：食入即吐，呕吐频繁，呕秽声洪，吐物酸臭，口渴多饮，面赤唇红，烦躁少寐，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

证候分析：乳食不消蕴而化热，热积胃中，胃热气逆而食入即吐，呕吐频繁，呕秽声洪；胃中未消化之食物夹腐浊之气上逆，则吐物酸臭；热盛伤津，则口渴多饮，面赤唇红；热扰心神则烦躁少寐；舌红苔黄、脉滑数、指纹紫滞为胃热气逆之象。

辨证要点：呕吐频繁，食入即吐，呕吐物热臭气秽。

治法：清热泻火，和胃降逆。

主方：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。

常用药：黄连、黄芩、陈皮、枳实、竹茹、半夏、茯苓、甘草。

加减：食积者，加六神曲、山楂、麦芽；大便不通者，加大黄；口渴者加天花粉、麦冬；吐甚者，加赭石；虚热上犯，气逆不降而呕吐者，可选橘皮竹茹汤或竹叶石膏汤。

4.脾胃虚寒

证候：食后良久方吐，或朝食暮吐，暮食朝吐，吐物多为清稀痰水或不消乳食残渣，伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，食少不化，腹痛便溏，舌淡苔白，脉迟缓无力，指纹淡。

证候分析：患儿通常病程较长，素体脾胃素虚，或贪食生冷，寒凝中脘，失和降则呕吐，脾阳不振，通降无力，则食后良久方吐；阳虚气弱，全身失于温养，则四肢欠温，腹痛便溏；面色苍白、精神疲倦、舌淡苔白、脉迟缓无力、指纹淡为脾胃虚寒之象。

辨证要点：食后良久方吐，吐物不化，清稀而不臭，舌淡苔白。

治法：温中散寒，和胃降逆。

主方：丁萸理中汤（《医宗金鉴》）加减。

常用药：党参、白术、甘草、干姜、丁香、吴茱萸。

加减：若呕吐清水，大便稀溏，四肢欠温者，加附子、高良姜、肉桂；腹痛绵绵者，加香附、陈皮、柿蒂。

5.肝气犯胃

证候：呕吐酸苦，或嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒易哭，舌边红，苔薄腻，脉弦，指纹紫。

证候分析：情志怫郁，肝气不舒，横逆犯胃，气机上逆而呕吐酸苦，或嗳气频频；情志不遂，肝失疏泄，气机不利则胸胁胀痛，易怒易哭；舌边红、苔薄腻、脉弦、指纹紫为肝气犯胃之象。

辨证要点：嗳气吐酸，遇情志刺激加重，舌边红，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

主方：解肝煎（《景岳全书》）加减

常用药：白芍、紫苏叶、紫苏梗、砂仁、厚朴、陈皮、法半夏。

加减：肝火内亢，烦躁面赤者，加栀子、黄连；呕吐频急者，加旋覆花、赭石；呕吐黄苦水者，加柴胡、黄芩；火郁伤阴，口舌干燥者，加北沙参、石斛。

【其他疗法】

（一）中成药

1.藿香正气水  用于暑湿呕吐。

2.香砂养胃丸  用脾胃虚寒证

3.午时茶  用于寒邪犯胃证。

4.保和丸  用于乳积滞证。

（二）药物外治

1.鲜地龙数条，捣烂敷双足，用布包扎，1日1次。用于胃热气逆证。

2.大蒜5个，吴茱萸（研末）10g，外敷双足心，1日1次。用于脾胃虚证。

3.鲜生姜，切成厚0.1～0.3cm，直径1cm的姜片。以胶布固于双侧太渊穴上，压于桡动脉处。5分钟后让病人口服用药。可预防服药呕吐及晕车晕船呕吐。

（三）推拿疗法

1.掐合谷，泻大肠，分阴阳，清补脾经，清胃，揉板门，清天河水，运内八卦，平肝，按揉足三里。用于乳食积滞证。

2.清脾胃，清大肠，掐合谷，退六腑，运内八卦，清天河水，平肝，分阴阳。用于胃热气逆证。

3.补脾经，揉外劳宫，推三关，揉中脘，分阴阳，运内八卦。用于脾胃虚寒。

（四）针灸疗法

1.体针  取中脘、足三里、内关。热盛加合谷；寒盛加上脘、大椎；食积加下脘；肝郁加阳陵泉、太冲。实证用泻法，虚证用补法。1日1次。

2.耳针  取胃、肝、交感、皮质下、神门。每次2～3穴，强刺激，留针15分钟。1日1次。

3.艾灸  取天枢、关元、气海。用于脾胃虚寒证。

（五）西医治疗

1.寻找病因，治疗原发病。

2.有脱水及电解质、酸碱平衡紊乱者，按小儿液体疗法治疗。

【预防调护】

1.哺乳时不宜过急，以防空气吞入；哺乳后，将小儿竖抱，轻拍背部，使吸入的空气排出，然后再让其平卧。

2.喂养小儿时，食物宜清淡而富有营养，不进辛辣、炙煿和有腥臊膻臭异味食物、饮料等。

3.饮食清洁卫生，不吃腐败变质食品，不恣食生冷。防止食物及药物中毒。

4.专人护理，安静休息，消除恐惧心理，抱患儿取坐位，头向前倾，用手托扶前额，使呕吐物吐出畅通，不呛入气管。

5.呕吐较轻者，可进少量易消化流质或半流质食物，较重者应暂禁食，用生姜汁少许滴入口中，再用米汁内服。必要时补液。

6.服用中药时要少量多次频服。药液冷热适中。热性呕吐者药液宜冷服；寒性呕吐者药液宜热服，避免病邪与药物格拒加重呕吐。

【案例分析】

赵某，女，12岁。许昌禹州市人，2005年4月11初诊。

主诉：反复呕吐4年余。

病史：4年前患儿出现呕吐，为胃内容物，非喷射状，一日多次，伴有发热，当地诊断为 “急性胃炎”，予抗生素、止吐及对症等处理后发热呕吐均缓解。1周后患儿复出现呕吐，症状同前，不伴有发热，经抗感染及对症处理后缓解。后反复多次，每周必发。曾至郑州某医院及北京某大学附属医院，诊断为“周期性呕吐”，经暗示治疗无效。脑电图未见异常，曾试用抗癫痫治疗半年无效。针灸、埋线、心理疏导等亦无效。诊见：反复呕吐，最长间隔2～3周，呕吐为胃内容物，非喷射状，有时呕吐胆汁或黏液痰涎，饮食不减，身体消瘦，面色青黄，性情急躁，大便偏干，每日一行，量不多。舌质红，苔厚，脉滑数。

中医诊断：呕吐。西医诊断：周期性呕吐。

辨证：脾胃积热，升降失常。

治法：清热止呕，升清降浊。

方药：升降散合黄连温胆汤。

处方：蝉蜕g，炒僵蚕10g，姜黄6g，生大黄6g，姜半夏6g，枳实6g，竹茹6g，陈皮6g，甘草3g，黄连3g，生姜6g。3剂，日1剂，水煎，分两次服。

二诊（4月14日）：呕吐明显减少，效不更方，上方再进3剂。

三诊（4月17日）：时有轻呕，吐物甚少，自觉胃有气上冲，大便溏，2次，舌淡红苔白，脉平缓。调方如下：柴胡6g，白芍10g，代赭石15g，旋覆花6g（包煎），党参10g，姜半夏 6g，公丁香3g，生姜3g。7剂，日1剂，水煎，分两次服。诸症消失而愈。随访1年未见复发。

按语：呕吐之症，临床常见，但反复呕吐数年则较少见到。呕吐多为胃气和所致，胃为六腑之一，其特点为“以通为用，以降为顺”，胃气不降则致呕吐不已。胃气不降的原因很多，有肝气犯胃、脾胃不和、饮食积滞、外邪犯胃等诸多原因。因此，临床上必须治病求本。该患儿反复呕吐，《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。考虑本案为热性呕吐，其热一在胃，二在肝，故治疗上当清热止呕，疏肝和胃，以黄连温胆汤疏肝和胃，升降散条畅气机，升清降浊。最后以四逆散合旋覆代赭汤而收功。

（郑启仲医案——摘自《郑启仲儿科经验撷粹》）

【古籍选录】

《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而也。”

《诸病源候论·呕吐逆候》云：“儿啼未定，气息未调，乳母忽遽以乳饮之，其气尚逆，乳不得下，停滞胸膈，则胸满气急，令儿呕逆变吐；又，乳母将息取冷，冷气入乳，乳变坏，不捻除之，仍以饮儿，冷乳入腹，与胃气相逆，则腹胀痛，气息喘急，亦令呕吐；又，解脱换易衣裳及洗浴，露儿身体，不避风冷，风冷因客肤腠，搏血气则冷，入于胃则腹胀痛，而呕逆吐也。”

《幼幼集成·呕吐证治》：“夫呕吐者，阳明胃气下行则顺，今逆而上行，故作呕吐。其证有声有物谓之呕；有物无声谓之吐；有声无物谓之哕，又曰干呕，久病见此者死。盖小儿呕吐，有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于伤食者，其病总属于胃。”

《医宗金鉴·辨太阳病脉证并治上篇》：“卫阳为风邪所干，不能敷布，则气上逆而为干呕矣。”