第七节 反复呼吸道感染

反复呼吸道感染是指一年内发生呼吸道感染次数过于频繁，超过一定的范围。根据部位可分为反复上呼吸道感染（鼻炎、咽炎、扁桃体炎）和反复下呼吸道感染（支气管炎、毛细支气管炎及肺炎等）。古代医籍中所述的“自汗易感”与本病接近，此类患儿亦被称为“易感儿”或 “复感儿”。

本病多见于6个月～6岁的小儿，其中1～3岁的幼儿发病率最高，学龄期后发病次数明显减少。冬春季节气温变化剧烈时易反复不已，夏季有自然缓解趋势。反复呼吸道感染迁延不愈，常并发咳喘、心悸水肿、痹证等病证，甚则影响小儿生长发育与身心健康。

【病因病机】

本病病因包括禀赋不足、喂养不当、顾护失宜、素禀体热等。病机责之于虚实两端：虚者正气不足，卫外不固；实者邪热内伏，遇感乃发。病位主要在肺，常涉及脾胃。

1.禀赋不足，体质柔弱  父母体弱多病或妊娠时患病，或早产、多胎、胎气孱弱，生后肌肤薄弱，腠理疏松，不耐四时邪气，感邪即病。

2.喂养不当，脾胃受损  母乳不足或人工喂养，换乳不慎，辅食添加不当，或偏食、挑食，饮食精微摄取不足，脾胃虚弱，母病及子，土不生金，易遭外邪侵袭；或恣食生冷寒凉、肥甘厚腻之品，损伤脾胃，致外邪易侵。

3.顾护失宜，不耐寒热  户外活动缺乏，日照不足，肌肤柔弱，卫外不固，加之小儿寒热不知自调，若气候突变，冷热失常，而增减衣被不及时，极易致外感。素禀体热，遇感乃发。平素嗜食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品致肺胃蕴热或胃肠积热，或热病后余邪未清，亦有久居湿地，湿热内蕴者。患儿素体热盛，一旦外邪侵袭，新感易受，留邪内发。

若反复呼吸道感染久病不愈，正气愈损，患儿抵抗力更加下降，则易变生他。

【临床诊断】

（一）诊断要点

根据2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组对反复呼道感染的临床概念及判断条件的修订结果，本病判断条件见表4-7。

表4-7  反复呼吸道感染判断条件

注：①两次感染间隔时至少7天以上；②若上呼吸道感染次数不够，以上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能，但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；③确定次数需连续观察1年；④反复肺炎是指1年内反复患肺炎两次，肺炎需由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。

（二）鉴别诊断

与鼻鼽相鉴别  鉴别要点见表4-8。

表4-8  反复呼吸道感染与鼻鼽鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，应首分虚实，继辨脏腑。

1.辨虚实  患儿形瘦弱，常见多汗、气短、倦怠乏力、纳差、生长发育迟缓等症者，多，属虚证。其中面色苍白，气短懒言，语声低微，舌淡嫩，边有齿痕，脉无力者属气虚；手足心热或低热，盗汗，咽干，舌红，少苔，脉细数者属阴虚。体质壮实，平素嗜食肥甘厚腻，常见咽微红、口臭或口舌易生疮、大便偏干者，多属实证。

2.辨脏腑  自汗、气弱、气短懒言者多为肺虚；面黄少华、厌食少食、倦怠乏力者多属脾虚。咽微红，口臭或口舌易生疮，大便干者属肺胃实热；口臭、便干、腹胀、苔厚者为胃肠积热。

（二）治疗原则

本病以虚证为主，故治疗以补虚为要，关键要抓住用药的时机，或健脾补肺或益气养阴，使“正气存内，邪不可干”。若属实证者，以清泻肺胃为主。

（三）分证论治

1.肺脾气虚

证候：反复外感，少气懒言，动则多汗，面黄少华，唇口色淡，食少纳呆，大便不调，舌质淡红，脉细无力，指纹淡。

证候分析：本证多见于先天禀赋不足，后天喂养不当、顾护失宜之小儿。肺气虚弱，宗气不足，卫外不固，故反复外感，动则多汗，少气懒言；脾虚生化乏源，运化失常，故面黄少华，唇口色淡，食少纳呆，大便不调。

辨证要点：反复外感，多汗，少气懒言，纳呆食少。

治法：健脾补肺。

主方：玉屏风散（《究原方》）加减。

常用药：黄芪、白术、防风、党参、山药、煅牡蛎、陈皮。

加减：汗多者加五味子、浮小麦；纳呆加鸡内金、麦芽、山楂；大便溏薄，加薏苡仁、茯苓。

2.气阴两虚

证候：反复外感，手足心热，或低热，盗汗，口干，神疲乏力，纳呆食少，大便偏干，舌质红，苔少或花剥，脉细无力，指纹淡红。

证候分析：本证多因素体阴虚或疾病后期，邪去正伤，气虚卫表不固，故容易外感，气虚不足则神疲乏力，气虚运化无力则纳呆；阴虚内热则手足心热或低热，口干，舌质红，苔少或花剥。

辨证要点：反复外感，手足心热，盗汗神疲，纳呆便干，舌质红，苔少或花剥。

治法：益气养阴。

主方：生脉散（《医学启源》）加减。

常用药：太子参、麦冬、五味子、白术、茯苓、牡蛎、鸡内金。

加减：偏气虚者，加黄芪；纳呆加山楂、麦芽；汗多者，加浮小麦、糯稻根；口干者，加天花粉、石斛；手足心热或低热者，加地骨皮、牡丹皮；大便偏干者，加柏子仁、火麻仁。

3.肺胃实热

证候：反复外感，咽微红，口臭，口舌易生疮，汗多而黏，夜寐欠安，大便干，舌质红，苔黄，脉滑数。

证候分析：本证多见于平素嗜食肥甘辛辣或素体内热者。蕴热迫津故汗多而黏；多汗腠理失密，外邪易侵；热蕴于胃则口臭口干、口舌易生疮；肺热上行则咽微红，下移大肠则便干。

辨证要点：反复外感，汗多而黏，咽微红，口臭，大便干，舌质红。

治法：清泻肺胃。

主方：凉膈散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用：连翘、淡豆豉、黄芩、牛蒡子、薄荷、石膏、大黄、淡竹叶、芦根、甘草。

加减：咽易红者，加胖大海、金果榄；扁桃体易肿大者，加僵蚕、玄参；口舌易生疮者，加栀子、通草；舌苔厚者，加山楂、鸡内金。

【其他疗法】

（一）中成药

1.童康片  用于肺脾两虚证。

2.槐杞黄颗粒  用于气阴两证。

3.清降片  用于肺胃实热证。

（二）药物外治

每年三伏、三九期间，采用甘遂、细辛、白芥子、延胡索、生姜等药研末，姜汁（或凡士林）调膏，以无菌敷料贴敷于肺俞、膏盲、膻中、天突等穴，每次贴敷2～4小时。

（三）捏脊疗法

本法具有调阴阳、理气血、和脏腑、通经络的作用，可提患儿免疫力，增强体质，防治反复呼吸道感染。每天1次，每周治疗5天，4周为1个疗程。

【预防调护】

1.注意环境卫生，保持室内空气新鲜流通。感冒流行期间不去公共场所。

2.经常进行户外活动或体育锻炼，多晒太阳，增强体质；避免雾霾天气外出运动，必要时佩戴口罩。

3.根据气温变化及时增减衣服，避免过冷过热；出汗较多时，用毛巾擦干，吹风着凉，洗澡时尤应注意。

4.养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠。

5.保证膳食营养均衡，不贪凉，不食辛辣油腻，不过食。

6.积极防治各种慢性病，如维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等。

【案例分析】

患者男，3岁，2009年1月7日初诊。

反复呼吸道感2年，每月感冒1次以上，近2个月来反复发热，时有咳嗽，迁延不愈，流涕，喷嚏频频，纳食不佳，身热时恶寒少汗，热退后动辄汗出，咽红而肿，舌红苔薄白，脉浮数无力。西医诊断：反复呼吸道感染。中医诊断：感冒。为表邪未尽而正气已虚，枢机失利，病在少阳，治当和解表里，疏利枢机。处方：柴胡6g，黄芩6g，太子参6g，杏仁6g，浙贝母6g，制半夏6g，丹参6g，辛夷花6g，白芍6g，生山楂9g，山海螺12g，蝉蜕3g，桂枝3g，炙甘草3g。7剂，水煎服，日1剂。

服药1周后，咳嗽渐愈，无发热，恶寒好转，咽红肿渐消，流涕、喷嚏好转。原方去山海螺、杏仁，加茯苓9g，陈皮6g，红枣12g，继服药2周后，流涕、喷嚏消失，纳食渐增，动辄汗出好转，经守方加减治疗2周后，再以玉屏风散合六君子汤加减益气固表以培其本、扶其正。共治疗10周后呼吸道感染明显减少，随访1年仅感冒1次。

按语：小儿反复呼吸道感染以旧感初己、新感又起、迁延不愈、证候错综为临床特点。在其迁延期或恢复期期间，往往会出现病情时缓时著，往来不已的征象，此乃寒热并见、虚实夹杂、营卫失和、表里并病，为少阳枢机失利之证。此阶段若单一解表则易复虚其表，一味固本则有碍其邪之虑，故应采用和解少阳法，调和营卫，斡旋枢机。本例患儿为反复呼吸道感染迁延期，临床表现反复发热近2个月，流涕、咳嗽时轻时重迁延不愈，喷嚏频频，身热时恶寒少汗，热退后动则易汗，一派虚实夹杂、寒热错综之征，治疗予以柴胡桂枝汤加减和解表里，疏利枢机。以达寒热并用、消补兼施、表里同治之功。病情缓解后进入恢复期，当以固本为要，本例患儿以肺脾气虚，表虚不固为本，故后期当以玉屏风散合六君子汤加减益气固表，培土生金。

（俞景茂医案——摘自《俞景茂教授和解少阳法治疗小儿反复呼吸道感染验案拾萃》）

【古籍选录】

《诸病源候论·七十四伤寒病后令不复候》：“复者，谓复如初也。此由经络尚虚，血气未实，更致于病耳。”

《幼科释谜·感冒》：“感冒之原，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅。”

《幼科直言·伤寒感冒》：“病后表虚而易得伤风者。”

《古今名医方论卷四》：“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以祛之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来，何则？发散太过，玄府不闭故也。昧者不知托里固表之法，遍试风药以祛之。去者自去，来者自来，邪气流连，终无解期矣。”