第六节 哮 喘

哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身擷肚，唇口青紫为特征。常在凌晨和／或夜间发作或加剧。西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参考本病诊治。

哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1～6岁多见。发作有较明显的季节，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。

【病因病机】

哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。

（一）内在因素

1.正虚痰伏  痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。

2.禀赋因素  哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻鼽等病史。

（二）诱发因素

1.外感六淫  气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻气道，则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。

2.接触异物  吸入花粉、螨虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降，导致肺气上逆，发为哮喘。

3.饮食不慎  过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”；过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。

4.劳倦所伤  哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风触冒外邪，引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。

5.情志失调  小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅，升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。

以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。

（三）发病机

本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”

因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热己起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。

2.临床表现  常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发时喘促，气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。

3.体征  哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。

4.辅助检查

（1）血常规  白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白胞总数及中性粒细胞均可增高。

（2）肺功能检查  主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF（呼气峰流速）日间变异率≥3％有助于诊断。

（3）过敏原测试  目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE测定只能反映是否存在特应质。

（二）鉴别诊断

与肺炎喘嗽相鉴别  鉴别要点见表4-6。

表4-6  哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

1.发作期辨寒热  发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。

2.迁延期辨邪正虚实   迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。

3.缓解期辨脏腑  重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚；若食少便溏，动则气短，面色㿠白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。

4.辨轻重险逆  发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。

（二）治疗原则

哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。

哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。

（三）分证论治

1.发作期

（1）寒性哮喘

证候：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。

证候分析：风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀；风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，舌质淡红，苔白，脉浮紧，指纹浮红。

辨证要点：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒无汗，脉浮紧。

治法：温肺散寒，涤痰定喘。

主方：小青龙汤（《伤寒论》）合三子养亲汤（《皆效方》）加减。

常用：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。

加减：咳嗽甚者，加紫苑、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。

（2）热性哮喘

证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。

候分析：本证多为外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，故咳喘哮鸣、痰黄黏稠，胸膈满闷，鼻塞流黄稠涕。痰热壅盛是本证的关键，外感风热之象，可轻可重。

辨证要点：咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红。

治法：清肺涤痰，止咳平喘。

主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合苏葶丸（《医宗金鉴》）加减

常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。

加减：喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜蒌、枳实、大黄。若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。

（3）外寒内热

证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。

证候分析：外有风寒束表，内有痰热内蕴，外寒引动体内伏痰，痰气搏结，见喘促气急，咳嗽哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕；里有痰热则咯痰黏稠色黄，口渴，小便黄赤，大便干结。

辨证要点：喘促哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕，但咯痰黏稠色黄，尿赤便秘。

治法：散寒清热，降气平喘。

主方：大青龙汤（《伤寒论》）加减。

常用药：麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄芩、甘草、紫苏子、紫苑。

加减：热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、黛蛤散、竹沥。

2.迁延期

（1）气虚痰恋

证候：咳喘减而未平，静时不发，活动喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。

证候分析：本证多为素体肺脾气虚、咳喘迁延不愈，正虚邪恋，虚实夹杂。风痰恋肺未消，故见咳喘虽有减轻而未能平息，静时不发，活动则喘鸣发作；素体肺脾气虚，故平素汗多易感，神疲乏力，纳呆便溏等。

辨证要点：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆，便溏。

治法：消风化痰，补益肺脾。

主方：射干麻黄汤（《金匮要略》）合人参味子汤（《幼幼集成》）加减

常用药：麻黄、细辛、紫苑、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、甘草。

加减：喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄芩、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。

（2）肾虚痰恋

证候：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。

证候分析：本证多为先天禀赋不足、哮喘迁延日久不愈，表现为正虚邪恋、上盛下虚之证。上盛肺实故见喘促胸满、咳嗽痰鸣；下虚肾亏则咳嗽喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷、纳呆神疲。

辨证要点：喘促胸满、咳嗽痰鸣，伴喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷。

治法：泻肺祛痰，补肾纳气。

主方：偏于上实者用苏子降气汤（《丹溪心法》）加减；偏于下虚者用都气丸（《症因脉治》）合射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。

常用药：偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草；偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫苑、附子。

加减：偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄芩、冬瓜子、虎杖。

3.缓解期

（1）肺脾气虚

证候：咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。

证候分析：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，形体失于充养则形瘦。

辨证要点：反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏。

治法：健脾益气，补肺固表。

主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合玉屏风散（《究原方》）加减。

常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。

加减：汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。

（2）脾肾阳虚

证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。

证候分析：肾阳虚，摄纳无权，故动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；脾阳虚，运化失司，则腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可有腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等表现。

辨证要点：咳嗽无力，动则喘促，气短心悸，面色苍白，肢冷脚软，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓。

治法：健脾温肾，固摄纳气。

主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。

常用药：附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。

加减：虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫苑；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。

（3）肺肾阴虚

证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。

证候分析：素体阴虚，或热性哮喘日久不愈，或用药过于温燥，伤及肺肾之阴，肺阴虚则干咳少痰；肾阴虚则喘促乏力；面色潮红、手足心热、形体消瘦、夜间盗汗、舌质红、苔花剥、脉细数均为阴虚内热之象。

辨证要点：干咳少痰，夜间盗汗，形体消瘦，舌质红，苔花剥，脉细数。

治法：补肾敛肺，养阴纳气。

主方：麦味地黄丸（《体仁汇编》）加减。

常用药：麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。

加减：盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；热者，加鳖甲、地骨皮。

【其他疗法】

（一）中成药

1.三拗片  用于寒性哮喘。

2.小青龙颗粒  用于寒哮喘。

3.哮喘宁颗粒  用于热性哮喘。

4.止喘灵口服液  用外寒内热证。

5.玉屏风颗粒  用于肺脾气虚证。

5.槐杞黄颗粒  用于肺肾阴虚证。

（二）药物外治

白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末l份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，1～2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。

（三）针灸疗法

1.发作期  取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，日1次。

2.缓解期  取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前做预防性治疗。

（四）西医治疗

坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期要根据急性发作严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β₂受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β₂受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。

【预防调护】

1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘螨、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。

2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。

3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。

4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。

5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。

6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过的食物。

7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。

【案例分析】

张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。

主诉：咳喘1周。

患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣，运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表，痰热内蕴（外寒内热证）。治以解表清里，定喘止咳。

处方：炙麻黄4g，桂枝6g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子10g，苏子10g，白芥子5g，细辛3g，广地龙6g，石膏15g（先煎），黄芩10g，甘草3g。4剂，日1剂，水煎服。

10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂，水煎服。

10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓后再以扶正固本为主，共治疗2个月。

5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。

按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解；阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄芩清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热己生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。

（汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛·汪受传儿科医案》）

【古籍选录】

《丹溪心法·喘论》：“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”

《伤寒论·第四十条》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄主之。”

《幼科发挥·喘嗽》：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”