第五节 肺炎喘嗽

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、气促、痰鸣等为主要临床特征。俗称“马脾风”。西医学的小儿肺炎以上述症状为主要临床表现者可参考本病论治。

本病一年四季均可发生，但多见于冬春季节；任何年龄均可患病，年龄越小发病率越高，病情越重。本病若治疗及时得当，一般预后良好，若发生变证者则病情危重。

【病因病机】

肺炎喘嗽的病因包括外因和内因两方面。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病位在肺，常累及于脾，重者可内窜心肝。病机关键为肺气郁闭。

1.风寒闭肺  风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。

2.风热闭肺  风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；热邪闭肺，水液输化无权，凝聚为痰，加之温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻扇。

3.瘀热闭肺  邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺，则致咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴；肺气郁闭不解，气滞则血瘀，致口唇紫绀。

4.毒热闭肺  肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重证的表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。

5.肺阴亏虚  小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。

6.肺脾气虚  体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。

肺主气而朝百脉。小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，由肺涉及其他脏腑。如肺为邪闭，气机不利，气滞血瘀，血行不畅，心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则出现心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，出现邪陷厥阴之变证。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  病前常有感冒、咳嗽，或麻疹、水痘等病史。

2.临床表现

（1）起病较急，常见发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症。

（2）新生儿以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。

（3）肺炎合并心力衰竭的表现为：①呼吸突然加快，超过60次／分；②心率突然加快，婴儿超过180次／分，幼儿＞160次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏进行性增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。

（4）肺炎合并中毒性脑病的表现为：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整；⑥有脑膜刺激征。

3.体征  肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及支气管呼吸音。

4.辅助检查

（1）外周血检查  ①血白细胞检查：细菌性肺炎白细胞数和中性粒胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。③C反应蛋白(CRP)：细菌感染时，CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。

（2）病原学检查  ①细菌培养：采取咽拭子、痰液、气管吸出物、血液、支气管肺泡灌洗液、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活组织等进行细菌培养，可进行药物敏感试验。②病毒分离：应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离。③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双份血清特异性lgG有4倍升高，有诊断意义。急性期特异性lgM测定有早期诊断价值。④聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA。

（3）影像学检查  ①胸部X线：肺纹理增多模糊，可见点状、小片状、斑片阴影，或见不均匀的大片阴影。②胸部CT：支气管肺炎的病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散至小气道和肺泡，如病变以小气道为中心，可见多发病灶和沿支气管分布的渗出性病变，同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注。间质性肺炎改变可见弥漫性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽，小叶内间质增厚，中央性间质增厚的特点。

（二）鉴别诊断

1.与咳嗽相鉴别  鉴别要点见表4-5。

表4-5  肺炎喘嗽与咳嗽别要点

2.与哮喘相鉴别  鉴别要点见表4-6（见哮喘节）。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，首辨轻重，次辨风寒、风热、痰热及毒热。

1.辨轻重  肺炎喘嗽轻证表现为发热、咳嗽、气急，如兼见鼻翼扇动、高热稽留不退、喘憋为本脏重证。若病情进一步进展，出现面色苍白、口唇青紫、四肢厥冷，或神昏谵语、四肢抽搐、口噤项强为危重证，他脏变证。

2.辨风寒风热  肺炎喘嗽初起，应分清风寒及风热。感受风寒者多表现为恶寒无汗，咳声不扬，痰多清稀，舌不红苔薄白，脉浮紧；感受风热者多表现为发热微汗，咳声响亮，痰黄黏稠，咽红疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。

3.辨瘀热毒热  肺炎喘嗽极期，应区分痰热及毒热。若发热，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，泛吐痰涎，舌质红苔黄腻，脉滑数，多以痰热为主；若高热持续，咳嗽剧烈，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，舌红而干苔黄燥，脉洪数，多以毒热为主。

（二）治疗原则

肺炎喘嗽的治疗应分标本虚实，实证治标为主，以宣肺开，化痰平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘降气；气滞血瘀者，配以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可加通下药以通腑泄热。出现变证者，宜中西医结合治疗，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。疾病后期，正虚或邪恋，治疗以扶正为主，兼清解余热。

（三）分证论治

1.常证

（1）风寒闭肺

证候：恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

证候分析：风寒之邪外袭，由皮毛而入，首先犯肺，肺失肃降，其气上逆，呛咳气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不能敷布周身，故恶寒发热、无汗；肺气闭塞，水液输化无权，凝而为痰，故痰白而稀；舌质不红、舌苔薄白或白腻、脉浮紧、指纹浮红均为风寒犯肺，邪在表分之象。

辨证要点：恶寒发热，呛咳气急，痰白而稀。

治法：辛温宣肺，化痰降逆。

主方：华盖散（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：麻黄、苦杏仁、甘草、桑白皮、紫苏子、茯苓、陈皮。

加减：痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子；若寒邪外束，内有郁热，症见发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤。

（2）风热闭肺

证候：发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹浮紫或紫滞。

证候分析：风热之邪外侵，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，故见痰多，黏稠或黄；舌红、苔薄白或黄、脉浮均为风热犯肺，邪在表分之象。

辨证要点：发热恶风，咳嗽气急，痰黄黏稠。

治法：辛凉宣肺，降逆化痰。

主方：银翘散（《温病条辨》）合麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。

常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、麻黄、苦杏仁、石膏。

加减：咳剧痰多者，加川贝母、瓜蒌皮、天竺黄；热重者，加黄芩、栀子、板蓝根、鱼腥草；热重便秘者，加桑白皮、大黄；热甚伤阴者，加北沙参、石斛、地黄。  

（3）痰热闭肺

证候：发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

证候分析：痰热胶结，闭阻于肺，则致发热咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则见面赤口渴；肺气郁闭，气滞血瘀，血流不畅，则致口唇紫绀；舌质红、舌苔黄腻、脉滑数皆为痰热内盛之象。

辨证要点：发热面赤，咳嗽痰壅，气急鼻扇，舌质红，舌苔黄腻。

治法：清热涤痰，开肺定喘。

主方：五虎汤（《仁斋直指方》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。

常用药：麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、细茶、生姜、葶苈子、大枣。

加减：痰盛者，加浙贝母、天竺黄、竹沥；热甚者，加黄芩、连翘；热盛便秘，痰壅喘急者，加大黄，或用牛黄夺命散；面唇青紫者，加丹参、赤芍。

（4）毒热闭肺

证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。

证候分析：毒热内闭肺气，熏灼肺金，则致高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，烦躁口渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟；舌红而干、舌苔黄燥、脉洪数皆为毒热内盛之象。

辨证要点：高热不退，咳嗽喘憋，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄燥。

治法：清热解毒，泻肺开闭。

主方：黄连解毒汤（《崔氏方》）合麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）加减。

常用药：黄芩、黄连、黄柏、栀子、麻黄、石膏、苦杏仁、甘草。

加减：热重者，加虎杖、蒲公英、败酱草；腹胀大便秘结者，加大黄、玄明粉；口干鼻燥，涕泪俱无者，加地黄、玄参、麦冬；咳嗽重者，加前胡、款冬花；烦躁不宁者，加白芍、钩藤。

（5）阴虚肺热

证候：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数，指纹淡红。

证候分析：小儿肺脏娇嫩，久热久咳，耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。

辨证要点：干咳少痰，低热盗汗，舌红少津。

治法：养阴清肺，润肺止咳。

主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉。

加减：余邪留恋，低热起伏者，加地骨皮、鳖甲、青蒿；久咳者，加百部、枇杷叶、诃子；汗多者，加龙骨、牡蛎、五味子。

（6）肺脾气虚

证候：咳嗽无力，喉中痰鸣，低热起伏不定，面白少华，动辄汗出，食欲不振，大便溏，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力，指纹淡。

证候分析：体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。

辨证要点：病程迁延，咳嗽无力，动辄汗出，面白少华。

治法：补肺健脾，益气化痰。

主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减

常用药：人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大枣。

加减：嗽痰多者，去五味子，加半夏、陈皮、苦杏仁；咳嗽重者，加紫苑、款冬花；动则汗出重者，加黄芪、龙骨、牡蛎；汗出不温者，加桂枝、白芍；食欲不振者，加山楂、六神曲、麦芽。

2.变证

（1）心阳虚衰

证候：突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，肝脏迅速增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。

证候分析：肺为邪闭，气机不利，气为血之帅，气滞则血瘀，心血运行不畅可致心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则致面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷；肝为藏血之脏，右胁为肝脏之位，肝血瘀阻，故右胁下出现痞块；脉通于心，心阳虚，运血无力，则脉微弱而数。

辨证要点：突然面色苍白，四肢厥冷，肝脏迅速增大。

治法：温补心阳，救逆固脱。

主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。

常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

加减：也可用独参汤或参附汤少量频服以救急；气阴两竭者，加麦冬、西洋参；肝脏增大者，可酌加红花、丹参。

（2）邪陷厥阴

证候：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

证候分析：小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，邪热内陷手厥阴心经，则致壮热，烦躁，神志不清；邪热内陷足厥阴肝经，则热盛动风，致四肢抽搐，口噤项强，两目窜视。温热化火伤阴，故舌质红绛。

辨证要点：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，舌质红绛。

治法：平肝息风，清心开窍。

主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）合牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加减。

常用药：羚羊角、桑叶、川贝母、地黄、钩藤、菊花、茯神、白芍、甘草、竹茹、牛黄、黄芩、黄连、栀子、郁金、朱砂。

加减：若昏迷痰多者，加石菖蒲、胆南星、竹沥；高热神昏抽搐者，可选加紫雪散、安宫牛黄丸和至宝丹。

【其他疗法】

（一）中成药

1.通宣理肺颗粒  用于风寒闭肺证。

2.小儿咳喘灵口服液  于风热闭肺证

3.小儿清肺化痰口服液  用于痰热肺证。

4.养阴清肺口服液  用于阴虚肺证。

5.玉屏风口服液  用于肺脾气虚证。

（二）药物外治

主要采用敷贴疗法，用于肺炎后期迁延不愈或痰多、两肺湿啰音经久不消失者。

1.白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后，敷贴背部，每日1次，每次约15分钟，出现皮肤发红为止，连敷3日。

2.大黄、芒硝、大蒜各15～30g，调成膏状，纱布包，敷贴背部，如皮肤出现刺激反应，可连用3～5日。

（三）拔罐疗法

取双侧肩胛下部，拔火罐。每次5～10分钟，每日1次，5日为1个疗程。适用于3岁以上儿童肺炎湿啰音久不消退者。

（四）西医治疗

西医治疗主要是病因治疗、对症治疗、糖皮质激素的应用，肺炎合并心力衰及肺炎合并中毒性脑病的治疗等，应根据患儿的临床表现、辅助检查等合理选择应用。治疗原则如下：

1.病因治疗

根据不同病原选择药物。细菌感染者根据病原菌选择抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、头孢曲松、头孢噻肟等。肺炎支原体、衣原体感染选用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。

2.对症治疗

（1）氧疗  凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者，应立给氧。

（2）保持呼吸道通畅  及时清除鼻咽分泌物和吸痰，使用祛痰剂；喘憋严重者雾化吸入布地奈德或丙酸氟替卡松，联合β₂受体激动剂和抗胆碱药；保证液体摄入量，有利于痰液排除。

3.糖皮质激素治疗  可减少炎性渗出，解除支气管痉挛。适用于中毒症状明显、严重喘憋或胸膜有渗出者。可用甲泼尼龙每日1～2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每日5～lOmg/kg静脉点滴，疗程3～5天。

4.肺炎合井心力衰竭的治疗  主要镇静、给氧，增强心肌收缩力；减慢心率，增加心搏出量；减轻心脏负荷。①强心：毛花苷丙（西地兰），洋地黄化总量<2岁，0.03～0.04mg/kg；>2岁，0.02～0.03mg/kg，静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4～6小时用1/4量。②利尿：常用呋塞米（速尿），每次lmg/kg，稀释成2mg/mL，5～10分钟缓慢静脉推注，必要时8～12小时可重复。③血管活性药物：心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺每分钟5～lOµg/kg静脉滴注。

5.肺炎合并中毒性脑病的治疗  ①一般治疗：吸氧、改善通气、止惊、纠正水、电解质平衡紊乱、保护和维持脑代谢功能。②脱水疗法：20％甘露醇，每次0.5～lg/kg，根据病情需要每4～8小时1次；甘露醇效果不佳，可用高渗氯化钠，3％高渗生理盐水5～lOmL/kg，5～10分钟内给予。③肾上腺皮质激素：地塞米松，每次0.1～0.2mg/kg，每6小时重复1次。④利尿剂：呋塞米每次0.5～lmg/kg，静脉注射，每日2～4次。

【预防调护】

1.积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。

2.加强营养，防止佝偻病及营养不良预防重症肺炎的关键。

3.保持室内空气流通，室温以18～20°C为宜，相对湿度60%。

4.呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。

5.咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。

6.重肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、心率等，密切观察病情变化。

【案例分析】

程某，女，7岁，2008年12月12日初诊。

患“支原体肺炎”住北京某医院治疗2周出院，现在咳嗽，有痰，夜咳不重，喉间痰鸣，大便不干。查体：咽充血，舌质红、苔白。心肺检查未见异常。辨证属余邪未尽，痰热未清。处方：麻黄5g（炙），杏仁10g，知母6g，黄芩10g，桑白皮10g，地骨皮10g，葶苈子6g，紫苏子 6g，五味子6g，芦根、白茅根各10g，仙鹤草10g，百部10g， 4剂。2008年12月16日复诊，诉服药后咳嗽减少，阵咳，痰仍多，夜间喉中痰鸣，偶诉腹痛，大便不干。查体：咽红，舌红、苔白腻，心肺检查未见异常。处方：黄芩10g，鱼腥草10g，桑白皮10g，地骨皮10g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子6g，紫苏子6g，青黛、海蛤壳（粉）各6g，胆南星6g，仙鹤草10g，百部10g，山药15g。服药5剂后诸症全消。

按语：本例支原体肺炎患儿，已在外院住院治疗2周，属肺炎恢复期。表现体温正常，仍咳嗽，有痰，查体可见咽红，舌质红，热象较明显，提示肺中余邪未尽；仍有痰热，无乏力，口渴及大便干，说明无气阴虚及里热证。遂用麻杏石甘汤合泻白散、苏葶丸加减，以宣肺清热，降气化痰。同时考虑患儿患病时间已有两周，易耗伤气阴，故加五味子收敛肺气，化痰止咳，亦可防麻黄宣发太过。久病入血伤络易成瘀，芦根、白茅根可清肺胃热养阴，同时入血分，可清血分热。服4剂后患儿咳嗽减少，呈阵咳，痰仍多，喉中痰鸣，大便不干，偶有腹痛。查体仍咽红，舌质红、苔白腻。阵咳提示肝经有热，“木火刑金”致肺有余热，舌苔白腻提示患儿痰湿盛，故安老师加黛蛤散继续清肝肺余热同时健脾化痰，加胆南星化顽痰，山药健脾利湿，杜绝生痰之源。

（安效先医案——摘自《安效先治疗小儿支原体肺炎经验》）

【古籍选录】

《诸病源候论·气病诸候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”

《小儿卫生总微论方·五脏生病论》：“肺主喘，肺病实则身温闷乱，气促喘急，治当泻之……肺气盛而热，又复有风冷者，则胸满短气、闷乱、喘嗽上气。”

《婴童百问·伤寒咳嗽伤风第五十四问》：“小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒，则嗽多痰涎，喉中鸣急。肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒者，必散寒邪。伤于暖者，必泄壅滞。”

《幼科发挥·急惊风类证》：“马脾风者，肺胀也。上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声嘎，痰涎壅塞，其证危恶。”

《麻科活人全书·气促发喘鼻扇胸高第五十一篇》：“气促之症，多缘肺热不清所致……喘症乃属痰火之候，热邪壅遏肺窍，气道阻塞而然也……如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参甘草主之。”