第四节 咳 嗽

咳嗽是小儿常见的肺系病证，临床以咳嗽为主症。咳以声言，嗽以痰名，有声有痰谓之咳嗽。咳嗽可分为外感咳嗽与内伤咳嗽，由于小儿肺常不足，卫外不固，很容易感受外邪引起发病，故临床上以外感咳嗽为多见。西医学的气管炎、支气管炎可参考本病诊疗。

本病一年四季均可发生，冬春季多见。年龄越小，患病率越高。大多预后良，部分可反复发作、迁延难愈；病情加重，可发展为肺炎喘嗽。

【病因病机】

咳嗽的病因分外感与内伤，常见病因有外邪犯肺、痰浊内生、脏腑失调等。小儿因肺脏娇嫩，卫外不固，易为外邪所侵，故以外感咳嗽为多见。病位在肺，常涉及脾，病机为肺失宣肃，肺气上逆。

1.外邪犯肺  小儿肺常不足、卫外不固，多寒暖不能自调，最易感受六淫之邪。风邪为百病之长，常夹他邪入侵，外邪从皮毛或口鼻而入，肺卫受邪，肺失宣肃，肺气上逆而发为咳嗽。小儿为稚阴稚阳及纯阳之体，感邪后易化热，可见热性咳嗽。

2.痰浊内生  小儿脾常不足，若饮食喂养不当，致脾失健运，水湿内停，则生痰湿；小儿肺常不足，外邪犯肺，肺津失布，聚而为痰，上贮于肺，肺失宣肃而为咳嗽。此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

3.脏腑失调  肺为娇脏，感受外邪，日久耗伤肺气，或正虚邪恋，肺气不足，肺失宣肃，气逆于上，发气虚咳嗽；肺热伤津，燥热耗液，肺阴受损，致阴虚咳嗽。咳嗽一症虽为肺脏所主，但与其他脏腑功能失调也密切相关，故《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

【临床诊断】

（一）诊要点

1.病史  好发于冬春二季，常因气候变化发病，病前多感冒病史。

2.临床表现  以咳嗽为主症，可有咯痰。

3.体征  肺部听诊两肺呼吸音粗糙可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音。

4.辅助检查

（1）X线检查  胸片显示肺纹理增粗模糊，肺门阴影增深。

（2）血常规  病毒感者血白细胞总数正常或偏低；细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。

（3）病原学检查  取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离或桥联酶标法检测，有于病毒学的诊断。血肺炎支原体抗体lgG、lgM检测用于肺炎支原体感染诊断。痰菌培养，可作为细菌学诊断依据。

（二）鉴别诊断

与肺炎喘嗽、原发性肺结核、支气管异物相鉴别  鉴别点见表4-4。

表4-4  咳嗽与肺炎喘嗽、原发性肺结核、支气管异物鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，根据病程的长短和表证的有无辨外感、内伤；结合咳嗽的声音、咳痰性状辨寒热、虚实。

1.辨外感与内伤  起病急，病程短，伴发热、鼻塞流涕等表证者为外感咳嗽；病缓，病程较长，伴不同程度的脏腑功能失调者为内伤咳嗽。

2.辨咳嗽声音  咳声洪亮有力，多为实证；咳而声低气怯，多为虚证；咳嗽重频作，多为风寒咳嗽；咳声高亢，或声浊不爽，多为风热咳嗽；咳嗽痰鸣辘辘，多为痰湿咳嗽；咳声重浊，喉间痰鸣，多为痰热咳嗽；咳声无力，多为气虚咳嗽；咳声嘶哑，气短声低，多为肺阴不足。

3.辨咳痰性状  痰白稀薄易咯，多属风寒或痰湿；痰稠色黄，多为风热或痰热；痰白清稀，多为气虚；干咳无痰，或痰少而黏，多为肺阴不足。

（二）治疗原则

本病以宣肃肺气为基本治则。外感咳嗽者，佐以疏风解表；内伤咳嗽者，佐以燥湿化痰，或清热化湿，或益气健脾，或养阴润肺等法随证施治。本病除内服汤药外，还可应用中成药、针灸、推拿等疗法。

（三）分证论治

1.外感咳嗽

（1）风寒咳嗽

证候：咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀，塞流清涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

证候分析：本证多见于冬春季节，起病较急，病程相对较短。风寒之邪犯肺则咳嗽频作，痰白清稀，鼻流清涕，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。小儿风寒犯肺易从热化，若风寒夹热者，症见声音嘶哑，恶寒，鼻塞，咽红，口渴；若转风热证，则咳嗽痰黄，口渴痛，鼻流浊涕。

辨证要点：咳嗽痰稀，鼻流清涕，舌苔薄白，脉浮紧。

治法：疏风散寒，宣肃肺气。

主方：杏苏散（《温病条辨》）加减

常用药：苦杏仁、紫苏叶、陈皮、茯苓、法半夏、桔梗、甘草。

加减：外寒重者，加麻黄，痰多清稀者，加金沸草、紫苏子；若咽喉肿痛，声音嘶哑，舌质红，风寒化热者，加鱼腥草、黄芩、枇杷叶。

（2）风热咳嗽

证候：咳嗽不爽，咳声高亢或声浊，痰黄黏稠、不易出，口渴咽痛，流浊涕，或伴发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

证候分析：本证可由风热犯肺所致，或由风寒犯肺转化而来。肺热重者，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛；风热表证重者，发热恶风，头痛微汗出。若风热夹燥，见干咳频作，无痰或痰少黄稠难咯，咳剧胁痛，甚则咯痰带血，口干欲饮，舌质红干，舌苔黄，细数，指纹紫滞；若风热夹湿，症见咳嗽痰多，胸闷汗出，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数，纹紫滞。

辨证要点：咳嗽不爽，痰黄，鼻流黄涕，咽红。

治法：疏风清热，宣肃肺气。

主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。

常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、苦杏仁、桔梗、黛蛤散、浙贝母、大青叶、牛蒡子、芦根、甘草。

加减：咳嗽重者，合麻杏石甘汤；风热夹燥，用桑杏汤；发热甚者，加石膏、鱼腥草、黄芩；咳甚痰多者，加瓜蒌皮、天竺黄、葶苈子；喉核赤肿甚者，加射干。

2.内伤咳嗽

（1）痰热咳嗽

证候：咳嗽痰多，色黄黏稠，咯吐不爽，咳剧气促，喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

证候分析：本证多由邪热灼津炼痰，痰热结于气道而致，也可由脾胃积热，或心肝火旺，炼液为痰上贮于肺而成。以咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出为特征。热重者发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结；痰重者喉间痰鸣，甚则喘促，舌苔黄腻，脉滑数或纹紫滞。

辨证要点：咳嗽痰多，色黄黏稠，喉间痰鸣，舌质红、苔黄腻。

治法：清热泻肺，宣肃肺气。

主方：清金化痰汤（《医学统旨》加减。

常用药：黄芩、栀子、桑白皮、前胡、款冬花、鱼腥草、浙贝母、天竺黄、桔梗、麦冬、甘草。

加减：高热者，加石膏、知母；咳痰多者，加鱼腥草、葶苈子、竹沥；痰中带血，烦躁易怒者，加黛蛤散、夏枯草；口渴甚者，加芦根、天花粉；大便干结者，加瓜蒌、大黄。

（2）痰湿咳嗽

证候：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，神乏困倦，形体虚胖，舌淡红，苔白腻，脉滑，指纹沉滞。

证候分析：本证多见于素体脾虚湿盛患儿，由脾虚湿盛，聚生痰液，壅阻气道而致。以咳嗽痰壅，色白而稀为特征。湿盛者胸闷纳呆，舌苔白腻；脾虚者神乏困倦，形体虚胖，纳食呆滞。

辨证要点：咳痰清稀，色白量多，纳呆困倦，舌质淡红，苔白腻。

治法：燥湿化痰，宣肃肺气。

主方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：陈皮、法半夏、茯苓、甘草、麻黄、苦杏仁、白前。

加减：胸闷不适，咳痰不爽者，加枳壳、桔梗；寒湿较重，痰白清稀，舌苔白滑者，加干姜、细辛；纳呆困倦者，加广藿香、薏苡仁。

（3）气虚咳嗽

证候：咳嗽无力，痰白清稀，面色㿠白，气短乏力，胃纳不振，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力，指纹淡。

证候分析：本证常为久咳，多由痰湿咳嗽转化而来。以咳嗽无力，痰白清稀为特征。偏肺气虚者，气短乏力，自汗畏寒；偏脾气虚者，胃纳不振，舌淡嫩，边有齿痕。

辨证要点：久咳不愈，咳嗽无力，痰白清稀，气短自汗，舌淡嫩，边有齿痕。

治法：益气健脾，化痰止咳。

主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：党参、茯苓白术、甘草、半夏、陈皮、五味子。

加减：气虚重者，加黄芪、太子参；咳重痰多者，加苦杏仁、紫苑、款冬花；自汗者，加麻黄根、煅牡蛎。

（4）阴虚咳嗽

证候：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，午后潮热或手足心热，舌质红，舌苔少，脉细数，指纹紫。

证候分析：本证常为久咳，多由痰热壅肺转化而来。肺阴不足，金破不鸣，故干咳无痰，喉痒声嘶；热伤肺络者，咯痰带血；阴津不足，津不上承，故口渴咽干，阴虚生内热，故午后潮热，或手足心热；舌红少苔、脉细数乃阴虚之征。

辨证要点：久咳不愈，干咳少痰，舌质红，苔少或花剥，脉细数。

治法：养阴润肺，化痰止咳。

主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

常用药：南沙参、麦冬、地黄、玉竹、天花粉、甘草、桑白皮、款冬花、枇杷叶。

加减：咳嗽、咽喉不利者，用麦门冬汤；低热不退者，加青蒿、地骨皮、胡连；久咳痰黏者，重用麦冬，合泻白散；兼胃阴不足，食少纳差者，加山楂、谷芽、石斛；咳痰带血丝者，加白茅根、地黄。

【其他疗法】

（一）中成药

1.杏苏止咳颗粒  用于风寒咳嗽。

2.清宣止咳颗粒  用于风咳嗽。

3.金振口服液  用于痰热咳嗽。

4.橘红痰咳液  用于痰湿咳嗽。

5.养阴清肺糖浆  用于阴虚咳嗽。

（二）推拿法

揉小天心，补肾水，揉二马，揉板门，逆运内八卦，清肺经，推四横纹，揉小横纹，清天河水。咳喘轻者，1日2次；咳喘严重者，1日4～6次。咳喘以夜间为重者，停推四横纹，分推肩胛各50次，以平喘止咳。高热者，揉小天心后加揉一窝风。

（三）针灸疗法

针刺取穴  ①天突、内关、曲池、丰隆。②肺俞、尺泽、太白、太冲。每日取1组，两组交替使用，1日1次，10～15次为1疗程，中等刺激，或针后加灸。

【预防调护】

1.适当到户外活动，加强体格锻炼，增加小儿抗病能力。

2.注意休息，保环境安静，保持室内空气新鲜、流通，室温以20～24℃为宜，相对湿度约60%。

3.饮食宜清淡、易消化、富含营养；忌辛辣刺激、过甜过咸饮食。

4.咳嗽时防食物呛入气管引起窒息。

5.经常变换体位及轻拍背部，有助于排痰液。

【案例分析】

田某，女，6岁。因咳嗽1周来诊。

患儿1周前起流涕，咳嗽，次日发热咽痛，经某医院诊为“急性咽炎”，予脉滴注丁胺卡那霉素（阿米卡星）及病毒唑（利巴韦林）两天，热退而咳不止。继服阿莫西林及清开灵口服液4天，未见好转。现症咳嗽阵作，遇风则咳甚，咳声重浊，痰黄难咯，咽痒微痛，大便干结，舌红，苔黄，脉浮数。察其咽红，咽后壁淋巴滤泡（淋巴小结）增生，双肺未闻干湿啰音。

诊断：风热咳嗽。

治法：疏风清热化痰，佐以利咽通便。

方药：防风、胆南星、僵蚕、甘草6g，北杏、桔梗、胖大海各8g，天黄5g，牛蒡子、连翘各10g，毛冬青15g， 2剂，复煎，分3次服。嘱停用阿莫西林及清开灵口服液。

复诊：咳嗽明显减少，痰色转淡黄、易咳出，大便略干结。咽痒咽红减轻，舌红而干，舌苔略黄，中有剥苔。此为热渐去而阴津不足之象，治方佐用润肺之品。拟方：麦冬、连翘各10g，川贝母、胆南星、甘草各6g，牛蒡子、北杏仁、桔梗各8g，毛冬青、冬瓜仁各15g。3剂。煎服法同前。经随访，服药后咳止，诸症悉恙。

按语：本病例的特点，是病初热盛，经用大量抗生素及大寒之中成药后，热势挫减而风邪犹盛、阴津不足，故方用防风、胆南星、僵蚕、天竺黄以祛风化痰，配胖大海、牛蒡子以清咽润肠通便，投毛冬青、连翘清解余热，伍以北杏仁、桔梗、甘草以化痰止咳。药中病机，使风热得除，肺气宣通，腑气能降，故咳嗽能日见减轻。复诊抓住风热渐去而阴津不足的特点，酌加润肺化痰之品而收全功。

（黎炳南医案——摘自《黎炳南儿科经验集》）

【古籍选录】

《幼幼集成·咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣。”

《景岳全书·杂证谟》：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”

《小儿药证直诀·咳嗽》：“夫嗽者，肺感微寒。八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。其证面赤、痰盛、身热，法当以葶苈丸下之。若久者，不可下也。十一月、十二月嗽者，乃伤风嗽也，风从背脊第三椎肺俞穴入也，当以麻黄汤汗之。”