第三节 乳 蛾

乳蛾是指因邪客咽喉，喉核（腭扁桃体）肿大，或伴红肿疼痛，甚至化脓溃烂为症的儿科常见肺系疾病。因喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾。发生于一侧者，名单乳蛾；发生于双侧者，名双乳蛾；喉核溃烂者，名烂乳蛾。本病相当于西医学的扁桃体炎，通常由链球菌感染引起，也可由病毒感染引起。

本病一年四季均可发病，较多见于4岁以上的小儿。小儿患者症状较成人重，常有高热。多数经积极治疗可获痊愈，但婴幼儿病程较长，也可迁延不愈或反复发作。如不及时治疗，容易出现鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等并发症，偶可伴发急性肾小球肾炎、风湿性关节炎和风湿性心脏病。

【病因病机】

咽喉为肺胃之门户，乳蛾的病因，责之于风热邪毒从口鼻而入，侵袭咽喉；或素体肺胃热炽，复感外邪，邪毒上攻咽喉；或邪热伤阴、素体阴虚，虚火上炎；或肺脾气虚，卫表不固，反复不愈。乳蛾的病位主要在肺胃，可累及于肾。病理因素为热毒，病机为热毒壅结咽喉，气血壅滞，肌膜灼伤受损。

1.风热犯咽  咽喉为肺胃之门户，风热邪毒从口鼻而入，咽喉首当其冲，热毒结于喉，气血壅滞，脉络受阻，肌膜受灼，而发为乳蛾。

2.肺胃热炽  小儿因嗜食辛辣炙煿之品，胃腑积热，或先天禀受母体胃热，均可成胃火内炽，上熏咽喉。若复感外邪，或风热犯肺失治，邪热入里，循经上攻咽喉，搏结于喉核，灼腐肌膜，故可见喉核溃烂化脓，咽喉肿痛，发为乳蛾。

3.肺肾阴虚  乳蛾缠绵日久邪热伤阴，或温热病后阴液亏损、余邪未清，或素体肺肾阴虚、虚火上炎，搏结喉核，则喉核肿大，日久不消。

4.肺脾气虚  患儿素体气虚，卫表不固，反复外感，屡发乳蛾，损脾伤气。肺脾气虚，引起乳蛾反复急性发作，而发作后又不能收敛复原，肥大而不收。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  常有受凉、外感病史或咽痛反复发作史。

2.临床表现  喉核肿大或伴红肿疼痛、咽痒不适为主症，重者喉核溃烂化脓；轻者可无全身症状，重者出现发热恶寒、头身疼痛、咳嗽等症。

3.体征  扁桃体红肿，表面可有黄白色脓点，重者腐脓成片，下颌角淋巴结可肿大。

3.辅助检查  血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高者，提示细菌感染。

（二）鉴别诊断

与鹅口疮、白喉相鉴别  鉴别要点见表4-3。

表4-3  乳蛾与口疮、白喉鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，重在辨表里、虚实，同时还有轻重的辨别。急性乳蛾起病急，病程短，属实热证，一般有表证者为风热犯咽，表证不明显者多为肺胃热炽。慢性乳蛾病程迁延不愈，喉核肥大不收，多属虚证。肺肾阴虚证者多喉核暗红，为阴虚喉核夹热毒未清；肺脾气虚证者多喉核淡白，以气虚为主，卫表不固证为多见。起病急骤，喉核赤肿甚，溃烂化脓，壮热不退，全身症状重，则病重；起病缓慢，喉核赤肿不甚，无溃烂化脓，发热不甚，全身症状不明显，则病轻。反复发作或经久不愈者当注意观察和辨别是否有毒侵心肾变证（如风湿热、急性肾炎等）。

（二）治疗原则

治疗以清热解毒、利咽散结为基本原则。根据表里、虚实不同，风热犯咽者治以疏风清热，消肿散结；肺胃热炽者治以清热解毒，泻火利咽；肺肾阴虚者治以滋阴降火，清利咽喉；肺脾气虚者治以补肺固表，健脾益气。本病在内服药物治疗的同时，还可行局部外喷散剂等综合治疗。

（三）分证论治

1.风热犯咽

证候：发热，恶风，咽喉疼痛逐渐加重，吞咽不利，单侧双侧喉核赤肿，咽痒不适，鼻塞流涕，头痛身痛，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹青紫。

证候分析：本证见于乳蛾初起，风热犯肺，攻于咽喉，搏结于喉核，则咽痛渐重，吞咽不利，喉核红肿，尚未化脓。风热犯肺，肺卫失宣，则见发热重，恶寒轻，鼻塞流涕等风热表证；舌质红、苔薄白或黄、脉浮数或指纹青紫皆为风热之象。

辨证要点：喉核赤肿疼痛，兼有风热表证。

治法：疏风清热，消肿散结。

主方：银翘马勃散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子。

加减：热重者，加黄芩、石膏、栀子；喉核赤肿者，加桔梗、山豆根、板蓝根；声音嘶哑者，加木蝴蝶、玄参、芦根；咳甚痰多者，加前胡、瓜蒌皮、竹沥。

2.肺胃热炽

证候：壮热不退，喉核色赤肿大，溃烂化脓，咽痛剧烈，吞咽困难，烦躁不安，口干口臭，大便干燥，小便黄少，舌质红，苔黄厚，脉数，指纹青紫。

证候分析：本证因风热犯肺失治，邪热入里；或素体肺胃热盛，复感外邪，循经上攻喉关，郁结于喉核，热邪炽盛，血败肉腐而成脓，故见喉核肿甚化脓，咽痛剧烈等局部症状。热毒炽盛，充斥气分，则壮热不退，烦躁，口干口臭，大便干燥，小便黄少；舌红苔黄厚、脉数或指纹青紫为热盛之象。

辨证要点：喉核赤肿明显，溃烂化脓，壮热不退，舌红苔黄厚。

治法：清热解毒，泻火利咽。

主方：牛蒡甘桔汤（《麻症集成》）加减。

常用药：桔梗、玄参、连翘、黄芩、黄连、栀子、甘草。

加减：壮热烦渴，加石膏、知母、大黄；溃烂化脓明显者，加黄连、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、虎杖；喉核、舌质红绛者，加地黄、赤芍、牡丹皮。

3.肺肾阴虚

证候：喉核暗红肿大或有少许脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，有异物感，日久不愈，手足心热，神疲乏力，或午后低热，颧红，腰膝酸软，虚烦失眠，耳鸣，大便干燥，舌红少苔，脉细数，指纹青紫。

证候分析：本证为乳蛾日久不愈，邪热伤阴；或素体肺肾阴虚，虚火上炎，博结喉核，故见喉核暗红肿大或有少许脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，日久不愈。肺阴不足，则干咳少痰，大便干燥；日久及肾，则神疲乏力，或午后低热，颧红；舌红少苔、脉细数或指纹青紫均为阴虚之象。

辨证要点：喉核肿大焮红，咽喉干燥，舌红少苔。

治法：滋阴降火，清利咽喉。

主方：养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。

常用药：地黄、麦冬、玄参、丹皮、赤芍、贝母、甘草、薄荷。

加减：喉核肿大明显者，加夏枯草、海藻、板蓝根；干咳无痰者，加天冬、桔梗、紫苑、芦根；低热起伏者，加地骨皮、胡黄连。

4.肺脾气虚

证候：喉核肥大，色泽淡白，经久不消，反复外感，引起乳蛾屡发，面黄少华，常自汗出，疲乏少力，食欲不振，唇口色淡，舌质淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡。

证候分析：本证见于平素气虚，乳蛾屡发之小儿。由于小儿肺脾两虚，日久生化乏源，宗气不足，卫外不固，以致乳蛾反复发作，而急性症状缓解后喉核肥大淡白经久不消。其肺虚为主者屡感外邪，喉核淡白肥大，多汗；脾虚为主者面黄少华，疲乏少力，食欲不振；舌质淡红、苔薄白、脉无力、指纹淡为气虚之象。

辨证要点：肺虚为主者屡感外邪，喉核淡白肥大，多汗；脾虚为主者面黄少华，疲乏少力，食欲不振。

治法：补肺固表，健脾益气。

主方：玉屏风散（《究原方》）合异功散（小儿药证直诀》）加减。

常用：黄芪、白术、防风、茯苓、陈皮。

加减：余邪未清者，可加板蓝根、黄芩、玄参、浙贝母；汗多者，加麻黄根、龙骨、浮小麦；食欲不振者，加山楂、鸡内金、谷芽；大便溏薄者，加炒薏苡仁、芡实、山药。

【其他疗法】

（一）中成药

1.清开灵口服液  用于风热犯咽证。

2.双黄连口服液  用于风热犯咽证。

3.小儿咽扁冲剂／颗粒  用于肺胃热炽。

4.金果饮  用于肺肾阴虚型。

5.开喉喷雾剂  用于肺胃热炽证。

（二）药物外治

药物外治乳蛾红肿脓者，先漱净口腔，用冰硼散或锡类少许吹在扁桃体。

（三）针灸疗法

1.实热乳蛾  主穴：合谷、内庭、少商。配穴：天突、少泽、鱼际，少商点出血，高热配合谷、曲池。每次选2～3穴，中强刺激，每日1次。

2.虚火乳蛾  主穴：大杅、风门、百劳、身柱、肝俞。

配穴：合谷、曲池、三里、颊车。每次选2～3穴，中度刺激，每日1次。

（四）西医治疗

对合并细菌感染者，可选用青霉素或红霉素治疗。

【预防调护】

1.积极锻身体，多做户外活动，增强体质，预防外感。

2.注口腔卫生，积极防治龋齿。

3.饮食宜清淡，忌辛辣香燥之品。

4.及时彻治愈本病，防止病情迁延或并发症。

【案例分析】

董某，女6岁。1979年3月1日就诊。

病史：诊前一天夜间起病。症见：寒冷之后发热39.2℃，头痛，咽痛，咽下困难，食纳减少，有时恶心、大便干，小便黄。未经任何治疗来诊。

查体：神烦、面赤。扁桃体红肿有脓、颈部及颌下淋巴结肿大，舌苔白厚，质红。心肺、腹部未见异常。脉数有力。

诊断：急性化脓性扁桃体炎。辨证：乳蛾（肺胃郁热）。治用解毒泻火，清热利咽。处方：黄芩10g，柴胡10g，石膏20g，射干10g，山豆根10g，地黄10g，挂金灯10g，大黄3g，重楼10g，山慈菇5g。水煎服，2日1剂。合用清热散院内制剂（黄芩、栀子、郁金、连翘、黄连、雄黄、牛黄、珍珠等），每次服lg，1日3次。服药2日热降，咽肿减轻，大便调。经治4日痊愈。

讨论：本病虽非重症，但是急症，在未用抗生素情况下，仅服4日汤剂和散剂，不但退热，而且化脓及肿痛消失亦快。扁桃体为肺胃之上口，乃咽喉要塞，素有内热，感受外邪，内外热郁，上攻咽喉而病；因此山豆根、挂金灯、山慈菇、重楼合专解毒；大黄泻火；射干利咽；石膏、黄芩、柴胡、生地清肺胃之热，退表里之邪。

（王烈医案——摘自《王烈国医大师婴童系列丛书·婴童医案》）

【古籍选录】

《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》：“喉咽者，脾胃之候，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛。夫生肿痛者，皆挟热则为之。若风热毒结于喉间，其热盛，则肿塞不通，而水浆不入，便能杀人。脏气微热，其气冲喉，亦能肿痛，但不过重也。”

《重订囊秘喉书·乳蛾》：“有单有双，有连珠……初起，一日疼，二日红肿，三日有形，如有细白星者，若发寒热，即飞蛾之凶症也。四日凶势定，治之，四五日可愈。其症生于喉旁。”

《小儿卫生总微论方·卷十九》：“小儿咽喉生病者，由风毒湿热搏于气血，随其经络虚处所着，则生其病。若发于咽喉者，或为喉痹，或为缠喉风，或为乳蛾。”

《儒门事亲·卷三》：“《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、双闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。热气上行，结薄于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。一为单，二为双也。”