第二节 鼻 鼽

小儿鼻鼽是小儿时期常见的鼻部疾病。临床以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等为特征。常伴发过敏性结膜炎、湿疹、哮喘、腺样体肥大、鼻窦炎、鼻出血、中耳炎及睡眠呼吸障碍等疾病。本病相当于西医学的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病。

本病可常年发病，亦可呈季节性发作，春、秋、冬三季多发。具有反复发作的病史，部分患儿可有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病史或家族史。若积极治疗，可以控制症状，但极易反复发作。

【病因病机】

小儿鼻鼽的病因有内因和外因之分，内因责之于先天禀赋有异，肺、脾、肾等脏虚损，卫外不固，外因责之于风、寒、异气之邪侵犯鼻窍。

（一）内因

1.肺气虚寒，卫表不固  患儿胎禀不足，肺气虚寒，卫表不固，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽。

2.肺脾气虚，清阳不升  小儿喂养不当，脾胃运化力弱，化生不足，脏腑功能失健，鼻窍失养，肺脾气虚，易遭受外邪或异气侵袭，邪聚鼻窍而发为鼻鼽。

3.肺肾两虚，温煦失职  先天禀赋不足，肾阳式微，摄纳无权，气不归原，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，加之肺气虚弱，则外邪、异气易侵，发为鼻鼽。

4.肺经伏热，上犯鼻窍  小儿乳食不节，食积化热，郁火内伏于肺经，燥热引动而作，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。

（二）外因

异气所触，引动伏风  先天禀赋有异，体内素有伏风，外风、异味异物触发，伏风则随之引动，发为本病。

肺开窍于鼻，本病虽表现在肺系，但与脾、肾亦有关。病机关键为邪聚鼻窍，肺气不宣，津液骤停。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  本病可常年发病，亦可呈季节性发作，春、秋、冬三季多发。具有反复发作的病史，部分患儿可有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病史或家族史。

2.临床表现  以鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等症状出现2项及2项以上，每日症状持续或累计1小时以上为诊断依据。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓“变应性敬礼”动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。

3.体征  发作期常见鼻黏膜苍白、灰白或浅蓝色，水肿，少数鼻黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现变应性黑眼圈、变应性皱褶。在间歇期以上特征不明显。

4.辅助检查

（1）血常规  白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高。

（2）鼻腔分泌物检测  嗜酸性细胞检查可呈阳性，肥大细胞（嗜碱粒细胞）检查可阳性。

（3）皮肤点刺试验、血清总lgE检测、血清特异性lgE检测、血清学过敏原抗体检测  这些检测均有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断

与急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉相鉴别  鉴别要点见表4-2。

表4-2  变应性鼻炎与急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉的鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

通过主要症状，首先辨别疾病的寒、热、虚、实，再结合全身兼症，辨别病位归于何脏腑。鼻黏膜色淡，鼻甲肿胀，多属气虚或阳虚；鼻黏膜色红，鼻甲肿胀多属热证。肺气虚寒，卫表不固，则症见鼻痒、喷嚏连作、流清涕、鼻塞遇风冷加重、畏寒怕风、自汗等，体征见鼻黏膜色淡、鼻甲肿胀。脾气虚弱，清阳不升，则症见鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞，劳累后加重，纳呆、便溏等，体征见鼻黏膜色淡，鼻甲肿胀。肾阳不足，温煦失职，则症见鼻痒、喷嚏连作、流清涕量甚多、腰膝酸软、四肢不温、怕冷，鼻道可见水样分泌物、下鼻甲肿胀苍白等。肺经伏热，上犯鼻窍，则症见鼻痒、喷嚏连连、流清涕、鼻塞，症状多在遇热或闷热天气发作，伴口干、烦热等，体征可见鼻黏膜色红、鼻甲肿胀。

（二）治疗原则

本病治疗多从肺入手，兼顾脾、肾。发作期当消风通窍，攻邪以治其标，间歇期补虚固表，扶正以治其本，坚持较长时期的治疗。根据辨证分别治以温肺散寒，益气固表；益气健脾，升阳通窍；温肺补肾，通利鼻窍；清宣肺气，通利鼻窍。

（三）分证论治

1.肺气虚寒

证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或见咳嗽痰稀，鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌质偏淡或淡红，苔薄白，脉虚弱，指纹淡红。

证候分析：本证多发于寒冷季节，肺气虚损，卫表不固，风寒异气乘虚而入，故鼻痒遇寒而发；邪正相搏，则喷嚏频频；肺失通调，气不摄津，则涕清如水；肺气虚弱，气短懒言、语声低怯；肺卫不固，腠理疏松，故畏风怕冷，自汗；面色苍白、舌质淡、苔薄白、虚弱为肺气虚寒之征。

辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻塞、畏风怕冷、自汗，或见鼻黏膜淡红苍白、下鼻甲肿大、鼻道水样分泌物。

治法：温肺散寒，益气固表。

主方：温肺止流丹（《辨证录》）加减。

常用：党参、黄芪、白术、防风、桂枝、荆芥、细辛、苍耳子、辛夷、白芷、甘草。

加减：鼻痒甚者，加蝉蜕、乌梅；喷嚏多者，加蒺藜、五味子；流涕多者，加苍术、鱼脑石；畏风寒者，加麻黄、干姜；多汗者，加龙骨、牡蛎。

2.肺脾气虚

证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色萎黄，食少纳呆，瘦，腹胀，大便溏薄，四肢倦怠乏力，鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌淡胖，苔薄白，脉弱，指纹淡。

证候分析：脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，风寒异气乘虚而入，则鼻痒；正气格邪外出，则喷嚏频频；脾不运湿，停聚鼻窍，故鼻塞、流清涕；脾失健运，输布失职，则脘腹胀满，大便溏薄，食少纳呆；四肢倦怠、舌淡胖、脉弱均为气虚之征。

辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻塞、鼻黏膜淡红或苍白、下鼻甲肿大、鼻道水样分泌物，伴见纳呆、便溏等脾气虚表现。

治法：益气健脾，升阳通窍。

主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。

常用药：黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、升麻、陈皮、柴胡、辛夷、白芷。

加减：大便溏薄者，加葛根、芡实；畏风恶寒者，加桂枝、川芎；清涕如水量多者，加苍术、干姜；脘腹饱胀者，加砂仁、木香；食欲不振者，加山楂、谷芽。

3.肺肾两虚

证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色㿠白，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，鼻黏膜苍白，鼻道水样分泌物。舌质淡，苔白，脉沉细，指纹沉淡。

证候分析：肾阳不足，温煦失职，风寒异气易从口鼻、肌表入侵，则发鼻痒；正邪相争，故喷嚏频频；肾阳虚弱，气化失职，寒水上泛，津停鼻窍，故鼻塞，清涕如水；面色㿠白、形寒肢冷、神疲倦怠、腰膝酸软、小便清长、舌质淡、苔白、脉沉细等均为肾阳虚之征。

辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻黏膜苍白、鼻道可见水样分泌物，伴见形寒肢冷、腰膝酸软等肾阳不足表现。

治法：温肺补肾，通利鼻窍。

主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。

常用药：地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、附子、细辛、苍耳、辛夷。

加减：大便溏薄者，加肉豆蔻、补骨脂；小便清长者，加益智、乌药；鼻痒多嚏者，加乌梅、五味子；清涕长流者，加苍术、桂枝；畏风易感者，加黄芪、白术、防风；多汗者，加龙骨、牡蛎。

4.肺经伏热

证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕或黏稠涕，鼻塞，嗅觉减退，可有咳嗽、咽痒、口干烦热，或见鼻衄，鼻黏膜色红，鼻甲肿胀，鼻腔干燥。咽红。舌质红，苔黄，脉数，指纹淡紫。

证候分析：邪热久郁肺经，肺失清肃，又复感温热邪气，两邪相搏则发为鼻痒、喷嚏；邪热迫津外泄则流清涕或黏稠涕；邪热煎熬津液，故口干烦热；舌质红、苔黄、脉数肺热之征。

辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕或黏稠涕、鼻塞，伴口干烦热，或见鼻衄、鼻黏膜色红、鼻甲肿胀、鼻腔干燥。

治法：清宣肺气，通利鼻窍。

主方：辛夷清肺饮《医宗金鉴》）加减。

常药：辛夷、黄芩、栀子、麦冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷叶、菊花、薄荷。

加减：外感风邪者，加防风、白芷；鼻痒喷嚏者，加蒺藜、徐长卿；鼻流浊涕者，加黛蛤散、苍术；鼻流脓涕者，加胆南星、鱼腥草、龙胆；鼻干无涕者，去石膏、知母，加南沙参、黄精、乌梅、五味子；咽痒者，加蝉蜕、牛蒡子；咽红肿者，加金银花、败酱草；咳嗽者，加桔梗、前胡。

【其他疗法】

（一）中成药

1.辛芩颗粒  用于肺气虚寒证。

2.通窍鼻炎颗粒（片）  用于肺气虚证。

3.玉屏风颗粒  用于肺脾气虚证。

4.辛夷鼻炎丸  用于肺经伏热证。

（二）药物外治

选用芥子、细辛、辛夷、甘遂、冰片（比例5：5：5：5：1）等药物研粉，在夏季三伏中分3次用生姜汁调成膏状，敷贴于大椎、迎香、肺俞等穴位，每次贴30～60钟。3年为1个疗程。

（三）针灸疗法

1.体针  选迎香、印堂、风池、风府、合谷为主穴，以上星、足三里、禾髎、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交等为配穴。每次主穴、配穴各选1～2穴，用补法，留针20分钟。

2.灸法  用督灸在患儿督脉的上星穴、神庭穴、囟会穴、前顶穴灸治。每次2～4时，每日1次，4日为1个疗程，治疗3～4个疗程，每疗程之间停l日。

3.耳穴贴压  选神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾、肾上腺、皮质下等穴。王不留行籽贴压，两耳交替，每次取3～5穴。

（四）西医治疗

治疗上有特异性治疗和非特异性治疗两大类：特异性治疗包括避免疗法及免疫疗法；非特异性治疗包括药物治疗（糖皮质激素、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血药、抗胆碱药等）和手术治疗（如筛前神经切断、翼管神经切断术等）。目前药物治疗是变应性鼻炎的首选方法。

【预防调护】

1.锻炼身体，增强免疫能力，防止受凉。

2.注意室内卫生，经常除尘去霉，勤晒被褥，避免与宠物接触。

3.注意观察，寻找诱发因素，若有发现，应尽量避免。

4.在寒冷、扬花季节及雾霾不良天气时，出门戴口罩，减少和避免各种尘埃、花粉、污染物的刺激。

5.避免接触或进食易引起机体过敏之物，如羽毛、兽毛、鱼虾、海鲜等，忌辛辣刺激食物。

6.按揉迎香穴，每次100下，每日1～2次。

【案例分析】

患儿金某，男，2岁6个月，2013年4月8日初诊。

主诉：清涕2月余。

患儿2个月前受凉后出现流清涕，量多，晨起明显，喷嚏，鼻痒，无鼻塞，无咳，无发热，无呕吐腹泻，胃纳欠振，大便正常。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。曾自服感冒药，未见明显好转，五官科诊断为过敏性鼻炎，予鼻喷剂治疗，家长考虑为激素类药物未用，转诊中医。中医诊断为鼻鼽（肺脾气虚，风邪恋肺）。治以益气固表，健脾升清。

处方：生黄芪9g，炒白术9g，防风6g，升麻3g，柴胡6g，陈皮6g，太子参9g，茯苓9g，桂枝3g，甘草6g，生麦芽12g，五味子6g。7剂。

二诊：流涕明显减少，仍未尽，清涕，无咳嗽，无发热，服药后易呕吐，大便偏烂，日解l～2次，胃纳欠振，咽部不红，舌淡红，苔薄腻。指纹淡紫。治以益肺健脾，和胃助运。处方：姜半夏6g，茯苓9g，陈皮6g，甘草6g，炒白术9g，太子参6g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，防风3g，生黄芪9g，炙枇杷叶9g。7剂。

按语：患儿肺脾气虚，风邪恋肺，在益肺健脾的同时，配伍风药升麻引甘温之药上行，柴胡引少阳之气助脾升运，药证相符，标本兼治。

（盛丽先医案——摘自《名老中医师承工作室系列丛书·盛丽先儿科临证经验》）

【古籍选录】

《刘河间医学六书·素问玄机原病式》：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”

《医法圆通·卷一》：“按鼻流清涕一证……从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出……肾络于肺，肾阳衰则阴寒生，不可收束津液，故而清涕出，其人定无外感之证。”

《景岳全书·杂证谟》：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅闭而多鼽嚏，此证多在太阳经，宜用辛散解表自愈。”