第一节 感 冒

感冒是以发热、恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、全身酸痛等肺卫表证为主要临床表现的肺系外感疾病。俗称“伤风”。西医学急性上呼吸道感染可参考本病诊疗。

本病一年四季均可发生，冬春季节及气候骤变时发病率较高。任何年龄均可发病。小儿肺常不足，卫外不固，寒温不知自调，易感受外邪；且易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼证。本病一般预后良好，如表邪不解，内传入里，可发展为咳嗽、肺炎喘嗽，或邪毒内传，发生邪毒侵心等变证。

【病因病机】

小儿感冒发生的病因，以感受风邪为主，风为百病之长，常夹寒、热、暑、湿、燥及时邪疫毒等致病。若小儿正气不足，并遇气候变化、寒温交替、调护失宜等诱因，六淫之邪均可乘虚而入，发为感冒。感冒的病位在卫表，病机为外邪犯表，卫阳被遏，肺卫失宣。

1.感受风寒  风寒之邪，由皮毛而入，束于肌表，郁于腠理。寒主收引，致使肌肤闭郁，卫阳不得宣发，导致恶寒、发热、无汗；寒邪束肺，肺气失宣，则鼻塞、流涕、咳嗽；寒邪郁于太阳经脉，经脉拘急收引，气血流通不畅，则致头痛、身痛、肢节酸痛等症。

2.感受风热  风热之邪，由口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣，卫气不畅，则致发热较重、恶风、微有汗出；上扰清窍则头痛；热邪客肺，肺气失宣，则鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽；咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉肿痛等症。小儿肌肤薄，藩篱疏，感邪之后易于传变，外感风寒，寒易化热，形成表寒里热证。

3.感受暑湿  夏季暑湿当令，暑为阳邪，其性开泄，易致发热、汗出；湿为阴邪，黏腻重浊，遏于肌表，则身重困倦；上蒙清窍，则头晕头痛；困于中焦，阻碍气机，脾胃升降失司，则致胸闷、泛恶、食欲不振，甚至呕吐、泄泻。

4.感受时邪  外感时疫毒邪，侵犯肺胃二经。疫毒性烈，易于传变，故起病急，病情重；邪犯肺卫，郁于肌表，则初起发热、恶寒、肌肉酸痛；毒热上炎，则目赤咽红；邪毒犯脾，升降失司，则见恶心、呕吐、泄泻等症。

由于小儿肺脏娇嫩，感邪之后，失于宣肃，气机不畅，津液输布不利而内生痰液，痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，为感冒夹痰；小儿脾常不足，乳食不知自节，感邪之后，脾胃纳运失司，乳食停滞，则脘腹胀满，不思乳食，甚或呕吐、大便稀薄，为感冒夹滞；小儿神气怯弱，肝气未充，筋脉未盛，感邪之后，化热化火，热盛生风，内扰心肝，易致心神不宁，睡卧不安，惊惕齘齿，甚则动风抽搐，为感冒夹惊。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  气候骤变，冷暖失调，感受外邪，或与感冒病人接触。

2.临床表现

（1）临床以发热、恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、微咳、头痛、全身酸痛为主症。

（2）感冒伴兼证者，可见咳嗽加剧，喉间痰鸣；或脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，大便失调；或睡卧不宁，惊惕抽搐。

3.辅助检查

（1）血常规  病毒感染者，白细胞总数正常或偏低；合并细菌感染者，白细总数及中粒细胞增高。

（2）病原学检查  鼻咽部分泌物病毒分离或桥联酶标法检测，可做病毒学诊断。咽拭子培养可有病原菌生长；链球菌感染者，血中抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度增高。

（二）鉴别诊断

1.与急喉喑相鉴别  鉴别要点见表4-1。

表4-1  感与急喉喑鉴别要

2.与急性传染病期相鉴别  多种急性传染病早期都有类感冒的症状，如麻疹、水痘、手足口病、幼儿急疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等，应根据流行病学史、临床表现、实验室检查等加以鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证，重在辨风寒、风热、暑湿表里、虚实。

1.辨寒热  冬春两季多为风寒、风热感冒。有发热、恶寒无汗、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等肺卫表证，伴唇、舌、咽不红，苔薄白者，多为风寒袭表；有发热、恶风、微汗、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等肺卫表证，伴唇、舌、咽红，苔薄黄者，多为风热犯表。

2.辨暑湿  夏季多为暑邪感冒。发热较高，持续时间较长，或常有微汗出而热不解，并伴身重困倦、食少纳呆、口渴心烦者多为暑热偏盛之证；若胸闷，泛恶，舌苔腻为暑湿偏盛之证。

3.辨虚实  感冒多为实证，病在肌表肺卫，属表证；若反复感冒，体质虚弱，汗多，畏寒多为虚实夹杂证。

4.辨四时感冒与时行感冒  主要依据临床症状和是否有流行趋势辨识。时感冒一般症状较轻，无流行趋势；时行感冒一般症状较重，有流行病学史。

5.辨兼证  感冒病程中，若咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，舌苔白腻，脉浮滑，为感冒夹痰；若脘腹胀满，不思乳食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，为感冒夹滞；若惊惕啼叫，睡卧不宁，甚或惊厥，舌尖红，脉弦数，为感冒夹惊。

（二）治疗原则

感冒以疏风解表为基本治疗原则。根据辨证，分别采用辛温解表、辛凉解表、清暑解表、清瘟解毒等治法。

根据小儿的特点，在小儿感冒的治疗用药方面要注意：需兼顾兼夹证的治疗，应在解表基础上，分别佐以化痰、消滞、镇惊之法。治疗中宜轻清疏解为主，不宜过汗，防止耗伤津液；慎用下法，以防苦寒伤伐脾胃；体质虚弱者可采用扶正解表法，益气、养阴以助正气祛邪外泄。本病除内服汤药外，还常使用中药成药、针灸、刮痧等方法治疗。

（三）分证论治

1.风寒感冒

证候：恶寒，发热，无汗，头痛，身痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，不渴，咽无红肿及疼痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

证候分析：风寒之邪，由皮毛而入，束于肌表，郁于腠理，卫阳不得宣发，导致恶寒、发热、无汗；寒邪束肺，肺气失宣，则致鼻塞、流涕、咳嗽；寒邪郁于太阳经脉，气血流通不畅，则致头痛、身痛、肢节酸痛等症。

辨证要点：发热，恶寒重，无汗，鼻流清涕，咽不红。

治法：辛温解表。

主方：荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减。

常用药：荆芥、防风、羌活、紫叶、桔梗、前胡、甘草。

加减：发热、汗出恶风者，可用桂枝汤；发热、头痛、微恶寒、恶心欲吐者，用柴胡桂枝汤；头痛明显者，加葛根、白芷。

2.风热感冒

证候：发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞流浊涕，喷嚏，咳嗽痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

证候分析：风热侵犯肺卫，卫表失和则发热较重、恶风、微有汗出；上扰清窍则头痛；肺气失宣则致鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽；风热上乘咽喉，则致咽喉肿痛等症。小儿肌肤薄，藩篱疏，感邪之后易于传变，外感风寒，寒易化热，形成表寒里热证。

辨证要点：发热重，恶风，少汗，鼻流浊涕，咽红肿痛。

治法：辛凉解表。

主：银翘散（《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、薄荷、桔梗、牛蒡子、大青叶、荆芥、淡豆豉、芦根、竹叶。

加减：高热者，加重楼、绵马贯众；高热汗出者，加石膏；咳嗽重，痰稠色黄者加桑叶、瓜蒌、浙贝母；咽红肿痛者，加虎杖、蒲公英、玄参；大便秘结者，加大黄、枳实。

3.暑邪感冒

证候：发热，无汗或汗出热不解，头晕、头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷，呕恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

证候分析：夏季暑湿当令，暑为阳邪，其性开泄，易致发热、汗出；湿为阴邪，腻重浊，遏于肌表，则身重困倦；上蒙清窍，则头晕头痛；困于中焦，阻碍气机，脾胃升降失司，则致胸闷、泛恶、食欲不振，甚至呕吐、泄泻。

辨证要点：病发夏季，发热持续无汗，身重困倦，食欲不振。

治法：清暑解表。

主方：新加香薷饮（《温病条辨》）加减。

常用药：香薷、金银花、连翘、厚朴、白扁豆。

加减：偏热重者，加黄连、栀子；偏湿重者，加藿香正气散；呕吐者，加竹茹、夏；泄泻者，加黄连、苍术。

4.时行感冒

证候：起病急骤，高热，恶寒，无汗或汗出热不解，头痛，心烦，目赤咽红，肌肉酸痛，腹痛，或有恶心、呕吐、大便稀薄，舌质红，舌苔黄，脉数，指纹紫。

证候分析：外感时疫毒邪，犯于肺胃二经。疫毒性烈，易于传变，故起病急，病重。邪犯肺卫，郁于肌表，则初起发热、恶寒、肌肉酸痛；毒热上炎，则目赤咽红；邪毒犯脾，升降失司，则见恶心、呕吐、泄泻。

辨证要点：一方多人发病，症状相似，起病急骤，全身症状重，发热恶寒，无汗或汗出热不解，目赤咽红，全身肌肉酸痛。

治法：清瘟解毒。

主方：银翘散（《温条辨》）合普济消毒饮（《东垣试效方》）加减。

常用药：金银花、连翘、荆芥、羌活、绵马贯众、栀子、黄芩、板蓝根、桔梗、牛蒡子、薄荷。

加减：高热者，加柴胡、重楼；发热、肌肉酸痛者，可用柴葛解肌汤；恶心、呕吐者，加竹茹、半夏；泄泻者，加葛根、黄连、地锦草；腹痛者，加延胡索、白芍。

5.兼证

（1）夹痰

证候：感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。

证候分析：风寒束肺，肺失宣肃，津液失布则痰白清稀；外感风热，灼津为痰，痰稠色白或黄。

辨证要点：在感冒病程中兼有咳嗽加剧，痰多，喉间痰鸣。

治法：辛温解表，宣肺化痰；辛凉解表，清肺化痰。

常用药：在疏风解表基础上，风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤，常用麻黄、苦仁、半夏、陈皮。风热夹痰证加用桑菊饮加减，常用桑叶、菊花、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母等。

（2）夹滞

证候：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，腹痛泻，或大便秘结，小便短黄，舌苔厚腻，脉滑，指纹紫滞。

证候分析：食滞中焦则脘腹胀满，不思饮食，呕吐或泄泻；食积化腐，浊气上升则口气秽浊，大便酸臭。

辨证要点：在感冒病程中兼有脘腹胀满，不思饮食，大便不调。

治法：解表兼以消食导滞。

常用药：在疏风解表的基础上，加用保和丸加减。常加用山楂、六神曲、鸡内金、莱菔子、枳壳。若大便秘结，小便短黄者，加大黄、枳实。

（3）夹惊

证候：感冒兼见惊惕，哭闹不安，睡卧不宁，甚至骤然抽搐，舌质红，脉弦，指纹青滞。

证候分析：小儿神气怯弱，肝气未充，筋脉未盛，感邪之后，化热化火，热盛生风，内扰心肝，易致心神不宁，睡卧不安，惊惕齘齿，甚则动风抽搐。

辨证要点：在感冒程中兼有惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至抽搐。

治法：解表兼以热镇惊。

常用药：在疏风解表的基础上，加用镇惊丸加减。常加用钩藤、僵蚕、蝉蜕、珍珠母。另可服小儿回春丹、琥珀抱龙丸或小儿金丹片。

【其他疗法】

（一）中成药

1.小儿柴桂退热颗粒  用于风热感冒。

2.双黄连口服液  用于风热感冒

3.藿香正气水  用于暑湿感冒。

4.连花清瘟胶囊  用时行感冒。

5.清宣止咳颗粒  用风热感冒夹痰。

6.小儿豉翘清热颗粒  用于风热感冒夹滞。

7.小儿金丹片  用于感冒夹惊。

（二）针灸疗法

1.针法取大椎、曲池、外关、合谷。头痛加太阳，咽喉痛加少商。用泻法，1日1～2次。用于风热感冒。

2.灸法取大椎、风门、肺俞。用艾柱l～2壮，依次灸治，每穴5～10分钟，以表面皮肤潮热为宜，1日1～2次。用于风寒感冒。

3.耳尖、少商点刺放血疗法。用于高热不退。

【预防调护】

1.经常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳，加强锻炼。

2.随气候变化，及时增减衣服。

3.避免与感冒病人接触，感冒流行期间少去公共场。

4.居室保持空气流通、新鲜。每天可用食醋加水熏蒸1次，进行空气消毒。

5.饮食清淡、易消化，忌食辛辣、冷饮、肥甘厚味。

6.注意观察病情变化。

【案例分析】

刘某，女，4岁，2006年4月20日诊。

主诉：喷嚏、流涕2天。

病史：患儿于两天前无明显诱因出现打喷嚏、流涕，家人遂带来就诊。刻下症见喷嚏、流涕，咽红，无恶寒发热，饮食二便尚可，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

西医诊断：上呼吸道感染。

中医诊断：感冒（风热犯肺证）。

治法：疏风清热宣肺解表。

处方：银翘散加减。金银花6g，连翘6g，板蓝根6g，菊花4g，薄荷4g，荆芥4g，防风4g，桔梗4g，牛蒡子4g，紫苏叶4g，贝母4g，射干6g，沙参6g，牡丹皮4g。4剂。水煎服，日1剂，分温3服。

复诊：服用前方后患儿诸症消失，疾病痊愈。

按语：风热感冒系风热内犯，肺失宣降。治当疏风清热，宣肺解表。银翘散为辛凉平剂，其中辛温药与辛凉药并用，主治风热犯表，以卫表证候为主者。本例根据外邪袭肺症状明显，特于其中加大辛温药的运用，以助宣肺除邪。

（周信有医案——摘自《当代名老中医典型医案集儿科分册》）

【古籍选录】

《医宗金鉴·感冒风寒总括》：“小儿肌肤最柔脆，偶触风寒病荣卫，轻为感冒易痊，重为伤寒证难退，夹食夹热或夹惊，疏散和解宜体会。”

《幼幼集成·小儿伤寒类治》：“寒郁皮毛，是为在表。脉浮紧无汗为伤寒，麻黄汤发之，得汗而解；脉浮缓有汗为伤风，以桂枝汤散之，汗止而解。”

《景岳全书·论证》：“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，止犯皮毛，即为伤风。”

《温病条辨·儿科总论》：“且其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯易于感触。”