第三节 胎 黄

胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为主要特征，因产生原因与胎禀有关，故称“胎黄”或“胎疸”。

胎黄相当于西医学中的新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸与病理性黄疸两大类。本节主要讨论新生儿病理性黄疸，又称为新生儿高胆红素血症。未结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病，造成神经系统永久性损伤，甚至死亡。

【病因病机】

引起新生儿病理性黄疸的原因，有内因和外因两大类。内因为胎儿受孕母内蕴湿之毒或阳虚寒湿之邪；外因主要为婴儿在胎产之时或出生之后，感受湿热或寒湿之邪，以湿热之邪较为多见。其病变脏腑在肝胆、脾胃。病机关键为湿蕴肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢。

1.湿热郁蒸  由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿；或因胎产之时，出生后，婴儿感受湿热邪毒，湿从热化，湿热郁蒸，而致发黄。热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮，属于阳黄。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。若湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不足，气阳虚衰，可成虚脱危证。

2.寒湿阻滞  小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化，寒湿阻滞，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄。寒为阴邪，故黄色晦暗如烟熏，属于阴黄。

3.气滞血瘀  部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。此因气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结成痞块，简称瘀黄。

此外，尚有因先天缺陷，胆道闭锁，胆液不能从常道疏泄，横溢肌肤而发黄者。

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史  孕母可有内蕴湿热之毒或阳虚寒湿，或滥用药物病史，患儿胎产之时有受湿热或寒湿病史。

2.临床表现  黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。

3.体征  皮肤、巩膜黄染，部分患儿肝脾可见肿大。

4.辅助检查

（1）血清总红素、未结合胆红素增高；结合胆红素增高为病理性黄疸。  

（2）尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。

（3）母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。   

（4）肝功能可正常。

（5）肝炎综合征患儿需进行相关病原检测。

（6）疑甲状腺功能低下者，需检TSH、T₄、T₃。

（二）鉴别诊断

1.需要鉴别生理性黄疸和病理性黄疸。鉴别要点见表3-4。

表3-4  生理性黄疸与病理性黄疸鉴别要点

注：*Bhutani曲线见图3-4，**光疗干预标准见图3-5。

注：高危因包括：同族免疫性溶血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症。图3-4、图3-5摘自《新生儿高胆红素血证诊断和治疗专家共识》。

2.病理性黄疸产生的原因较多，需要详细询问病史、进行全面体格检查以及必要实验室检查，影像学、超声学检查等明确病因。

【辨证论治】

（一）辨证思路

本病辨证应首分生理性与病理性，继辨阴阳、识轻重。

1.辨性质  从黄疸出现的时间、程度、消退的情况，结合全身症状区别生理性黄疸、病理性黄疸。①生理性黄疸是指婴儿出生后2～3天出现黄疸，足月儿于生后10～14天自行消退，早产儿可延迟至3～4周消失，食欲良好，睡眠正常，一般无其他症状；②病理性黄疸出现时间或迟或早，有在生后24小时内出现，也有生后2～3周出现，消退时间延长，或消退后又复现，或黄疸程度较重，伴有精神萎靡，嗜睡或睡眠不宁，纳呆等。

2.辨阴阳  对病理性黄疸辨其阴阳。若病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄；若黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻者，为阴黄。

3.辨轻重  轻者仅见面目、皮肤发黄，精神饮食尚可；重者肝脾明显肿大，腹壁青筋显露，为瘀积发黄。若黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证；黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。

（二）治疗原则

生理性黄疸可自行消退，不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本治疗法则。初生儿脾胃薄弱，治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。

（三）分证论治

1.常证

（1）湿热郁蒸

证候：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，舌苔黄腻，指纹滞。

证候分析：本证起病急，为阳黄证。湿热蕴结脾胃，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘；热扰心神则哭声响亮；邪困脾胃，升降失常，故不欲吮乳；湿热蕴结，津液不布，则口渴唇干。舌红苔黄腻均为湿热之象。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证。本证重证易发生黄疸动风和黄疸虚脱之变证。

辨证要点：面目皮肤色黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，尿黄，舌红苔黄腻。

治法：清热利湿退黄。

主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。

常用药：茵陈、栀子、大黄、泽泻、车前、黄芩、金钱草。

加减：热重者，加虎杖、龙胆；湿重者，加猪苓、茯苓、滑石；呕吐者，加半夏、竹茹；腹胀者，加厚朴、枳实。

（2）寒湿阻滞

证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，舌苔白腻，指纹淡红。

证候分析：本证起病缓慢，病程较长，为阴黄证。寒湿内阻，肝胆疏泄失常，则皮肤面目发黄；湿从寒化，寒为阴邪，故面目皮肤色泽晦暗；脾肾阳虚，运化、温煦失职则纳呆神疲，四肢欠温。舌质淡、苔白腻均属寒湿之象。

辨证要点：面目皮肤色黄，色泽晦暗，精神萎靡，四肢欠温，纳呆便溏，舌淡苔白。

治法：温中化湿退黄。

主方：茵陈理中汤（《张氏医通》）加减。

常用药：茵陈、干姜、白术、党参、甘草、薏苡仁、茯苓。

加减：寒重者，加附子；肝脾肿大，络脉瘀阻者，加三棱、莪术；食少纳呆者，加神曲、砂仁。

（3）气滞血瘀

证候：面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，舌苔黄，指纹紫滞。

证候分析：湿热内蕴，气机郁滞，血行不畅，湿瘀交阻，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道而横溢肌肤，故黄疸病程较长，逐渐加重，面目皮肤晦暗无华；肝藏血，血瘀不行，故右胁下痞块；瘀血内阻，血不循经则见瘀点瘀斑、衄血；唇舌暗红、舌见瘀点均为瘀积之证。

辨证要点：面目皮肤发黄，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，瘀，舌见瘀点。

治法：行气化瘀消积。

主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

常用药：柴胡、郁金、枳壳、桃仁、当归、赤芍、丹参。

加减：大便干结者，加黄；皮肤瘀斑、便血者，加牡丹皮、仙鹤草；腹胀者，加木香、香橼；胁下癥块质硬者，加水蛭。

2.变证

（1）胎黄动风

证候：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐，舌质红，舌苔腻，纹淡紫。

证候分析：此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。湿热内蕴，郁而化火，邪愈盛则面目黄疸愈重；邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则神昏、抽搐。

辨证要点：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐。

治法：平肝息风退黄。

主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。

常用药羚羊角、钩藤、天麻、茵陈、大黄、车前子、石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩。

（2）胎黄虚脱

证候：黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌苔白，指纹淡。

证候分析：本证为黄疸危证，多见于溶血性黄疸，关键在于阳气虚衰，而非邪气亢盛。阳虚水泛则面色苍黄、浮肿；水凌心肺则气促；阳虚至极，无以温煦则四肢厥冷、胸腹欠温；阳气虚脱，神无所依故神昏。

辨证要点：黄疸迅速加重，面色苍黄，气促浮肿，神昏肢冷。

治法：温阳益气固脱

主方：参附汤（《济生续方》）合生脉散（《医学启源》）加减。

常用药：人参、附子、干姜、五味子、麦冬、茵陈、金钱草。

【其他疗法】

（一）中成药

1.茵栀黄口服液  用于湿热郁蒸证。

2.小儿肝炎颗  用于湿热郁蒸。

3.紫雪散  用胎黄动风证。

（二）滴肠疗法

茵陈10g，栀子4g，大黄3g，黄芩4g，薏苡仁10g，郁金4g。水煎2次，浓缩过滤成25mL，每日1剂，直肠滴注，连用7日。用于湿热郁蒸证。

（三）推拿疗法

胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日1次。方法：在瘫痪肢体上以扌袞法来回滚5～10分钟，按揉松弛关节3～5分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚5～10分钟。

（四）针灸疗法

胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，每日1次，补法为主，捻转提插后不留针。3个月为1个疗程。取穴如下：百会、风池、四神聪、通里，用于智力低下；哑门、廉泉、涌泉、神门，用于语言障碍；肩髃、曲池、外关、合谷，用于上肢瘫痪；环跳、足三里、解溪、昆仑，用于下肢瘫痪；手三里、支正，用于肘关节拘急；合谷透后溪，用于指关节屈伸不利；大椎、间使、手三里、阳陵泉，用于手足抽动。

（五）西医治疗

1.病因治疗

（1）生理性黄疸不需治疗，但需要对新生儿胆红素水平进行风险评估和系统理，根据时胆红素风险评估曲线进行随访。

（2）病理性黄疸，应针对病因进行治疗。①感染性黄疸：选用有效抗生素。②肝细胞黄疸：选用保肝利胆药。③溶血性黄疸：光照疗法、肝酶诱导剂、白蛋白、免疫球蛋白，可减少胆红素脑病的发生，病情严重者应及早给予换血疗法。④先天性胆道闭锁：及早诊断、及早手术治疗。

2.光照疗法  用蓝光、绿光或白光照射，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。

3.其他治疗  纠正酸中毒，防止低血糖，补充维生素。

【预防调护】

1.妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。

2.有肝炎史的妇女应在愈后再妊娠，如妊娠后发现有肝炎应及时治疗。既往所生生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应做ABO和Rh血型检查，测定血中抗体及其动态变化。

3.避免新生儿口腔黏膜、脐部、臀部和皮肤损伤，防止感染。

4.新生儿应注意保暖，早开奶，促进胎粪排出。

5.婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化，及时了解黄疸的出现时间及消退时间。

6.注观察患儿的全身证候，有无精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，及早发现重症患儿并及时治疗。

【案例分析】

吴某，男，55天。成都某厂职工之子。1957年7月初诊。

患儿足月顺产，生即周身发黄。现已55天，体重1.5kg，身长30cm。身面长满黄色细绒毛，长约1cm，皮肤晦黄不退。精神萎靡，四肢不温，皮肤干涩，头发稀疏、黄糙，生殖器肿大。虽值炎暑，还须棉花厚裹。稍受微风或惊动，皆易引起呕吐。某医院诊为“先天不足”，未予治疗。范老认为临床罕见，殊难入手。其母再三恳求，方同意试治。询其妊娠期间身体状况，得知怀孕后，嗜饮大量浓茶，每日5至6磅，连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤，湿从内生，湿邪久羁，遗于胞胎。致新生儿先天亏损，脾肾阳气衰微，气亏血败，经隧受阻，胆液浸淫，溢于全身肌肤，故发为胎黄，日久不退。精神萎靡，四肢不温，头发稀疏而黄糙，亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳，以通脉四逆汤加味主之，配以针砂散，祛脾胃之湿浊。

处方一：附子15g（先煎），干姜15g，甘草10g，细辛lg，葱白30g。

处方二：针砂散。每日晨用米汤灌服0.6g，连服20日。

月余后，患儿身黄退，体重略增，逗之能笑。遂停药，嘱其细心调养，此后逐渐健康成长。1978年12月18日追访：患儿已长成人，参加工作。体重110斤，身高1.64m。喜爱体育运动，在中学时为业余足球运动员。

按语：此例虽属罕见，但按六经辨证，其主证既属少阴，并兼太阴寒湿；因此，病在何经，即可用其法其方施治。本案之获效，初看之，似某方某药之功，实则六经辨证生命力之所在。进而剖析，婴儿脾肾阳气不振，寒湿郁滞运化失常，胆汁被阻溢于肌肤；参之肢体不温，发育不良等，应属少阴阴黄。故投以通脉四逆，以助先天之元阳，配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消，气机通畅，则邪去自安。

（范中林医案——摘自《范中林六经辨证医案》）

【古籍选录】

《金匮要略方·黄疸病脉证并治第十五》：“然黄家所得，从湿得之。”

《证治准绳·幼科》：“小儿生下遍身面目皆黄，状如金色，身上壮热，大便不通，小便如栀汁，乳食不思，啼哭不止，此胎黄之候，皆因乳母受湿热而敷于胎也，凡有此证，母子皆宜服地黄汤及地黄饮子。”

《婴童百问·黄疸第五十九问》：“又有初生而面身黄者，胎疸也。诸疽皆热、色深黄者是也。若淡黄兼白者，胃怯不和也。茵陈汤、栀子柏皮汤、犀角散、连翘赤小豆汤主之。通治黄疸，茵陈五苓散尤为稳也。又有脾弱痰黄，小便清者，治以温剂，当归丸散主之，小半夏汤亦可用也。”

《保婴撮要·胎症》：“胎黄者，体目俱黄，小便秘涩，不乳啼叫，或腹膨泄泻，在胎母过食炙煿辛辣，致生湿热，宜用生地黄汤之类，热盛者，泻黄散之类。”

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》：“阴黄多缘转属成，脾湿肾寒两亏生，温脾茵陈理中治，温肾茵陈四逆灵。”