四、黄耳伤寒

黄耳伤寒是由脓耳而引发的以耳内流脓、寒战高热、头痛神昏、项强抽搐为主要特征的危重病证。《诸病源候论》卷二十九最早描述了耳疼痛猝然引发脊强背直的症状及其病机，明代孙一奎的《赤水玄珠》卷十九提出“黄耳伤寒”病名：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾经也。不治，流入肾则猝然变恶寒发热，脊强背直如痉之状，曰黄耳伤寒也。”本病若治之不及时，可危及生命。西医学的耳源性颅内并发症等病可参考本病进行辨证治疗。

【诊断与鉴别】

脓耳病程中，出现剧烈耳痛及头痛，喷射状呕吐，寒战高热，项强，神志不清，甚至抽搐、肢体偏瘫。检查可见耳内流脓不畅，脓液污秽味臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，透过穿孔或可见豆腐渣样物；影像学检查显示颐骨骨质破坏及颅脑占位病灶；脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生变证的部位及类型有参考价值。

本病应与流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑肿瘤等病相鉴别。①流行性脑膜炎，有流行季节性和地区性，脑脊液检查为脑膜炎双球菌，一般无脓耳病史。在流脑的非流行季节，如遇脑膜炎病人，应提高警惕，详查耳部。②结核性脑膜炎，有结核病史，脑脊液检查为结核杆菌，X线胸片可发现肺结核。③脑肿瘤，病程发展慢，一般无脓耳病史，影像学检查可以确诊。

【病因病机】

脓耳日久病深，邪毒稽留耳窍，浸渍腐蚀骨质，渐成缝隙暗道。若流脓不畅，或复感外邪，脓毒炽盛，脓汁沿腐骨裂隙流窜于耳窍之外，以致邪毒深陷，入于营血，闭阻心包，引动肝风而为病。

1.气营两燔  脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，内陷营血，心神受扰而为病。

2.热入心包  脓耳热毒深陷，困郁于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而为病。

3.热盛动风  脓耳热毒炽盛，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。

【辨证及治疗】

1.分型论治

（1）气营两燔

主证：耳内流脓臭秽，突然脓液减少，耳痛剧烈，头痛如劈，项强呕吐，身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语。舌质红绛，少苔或无苔，脉细数。

证候分析：脓毒沿侵蚀骨质流窜入里，故耳痛剧烈，脓液反而减少；热毒炽盛，流窜入脑，入于营血，邪正相搏则憎寒壮热、头痛如劈；火毒上逆，则呕吐项强；营气通于心，热毒入营，心神被扰，故心烦躁扰；舌质红绛、少苔为热伤营阴之象。

治法：清营凉血，清热解毒。

方药：清营汤加减。方中犀角清解营分之热毒，黄连清心解毒，生地黄、玄参、麦冬清热滋阴，金银花、连翘、竹叶清热解毒，丹参凉血活血。诸药配合，泄热解毒而清营凉血。

（2）热入心包

主证：耳内流脓臭秽，耳痛、头痛剧烈，高热不退，颈项强直，呕吐，嗜睡，神昏谵语。舌质红绛，脉细数。

证候分析：热毒炽盛，内陷心包，神明被扰，故头痛、呕吐、嗜睡、神昏、谵语；邪热闭郁于内，故高热不退；舌质红绛、脉细数为心营热盛之象。

治法：清心泄热，化痰开窍。

方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。

清宫汤专清包络邪热，犀角清心热，玄参、莲子心、麦冬清心养液，竹叶、连翘清心泄热，以便心包邪热向外透达。痰热盛可加竹沥、瓜蒌等。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹均为清心开窍之成药，具有苏醒神志之效。安宫牛黄丸重于清热解毒，紫雪丹兼能息风，至宝丹则重于芳香开窍，可酌情选其中之一。

（3）热盛动风

主证：耳内流脓臭秽，耳痛、头痛剧烈，高热，手足躁动，甚则神志昏迷，筋脉拘急，四肢抽搐，颈项强直，或肢软偏瘫。舌质红绛而干，脉弦数。

证候分析：邪毒内陷上逆，故耳痛、头痛剧烈；热毒炽盛，故高热；热扰心神，则神志昏迷；热极动风，则手足躁动、筋脉拘急、四肢抽搐；风痰阻络则见肢软偏瘫；舌质红绛而干、脉弦数为热盛伤阴之象。

治法：清热解毒，凉肝息风。

方药：羚角钩藤汤加减。热盛可加生石膏、知母；便秘加大黄、芒硝以通腑泄热；口干、舌红绛加水牛角、牡丹皮、紫草、板蓝根凉血解毒；如有抽搐可选加全蝎、地龙、蜈蚣以息风止痉；痰涎壅盛者加竹沥、生姜汁，也可加服安宫牛黄丸。

2.外治法

（1）耳局部处理同“脓耳”。

（2）尽早行手术治疗，清除耳部病灶。

【预防与调护】

1.积极治疗脓耳是预防本病的关键。

2.本病变化迅速而危重，应注意密切观察病情变化，保持生命体征稳定，采取积极治疗措施以使病情转轻向好。

【预后及转归】

本病系危急重症，若能及时诊断，及时治疗，尚可治愈，若不及时抢救可致死亡。