四、听功能检查法

听功能检查的目的是测定听力是否正常、听力障碍的程度和性质及病变部位，对耳部疾病的诊断极为重要。常用方法有主观测听和客观测听两大类：主观测听（又称行为测听）法包括语音检查法、音叉试验、纯音听阈及阈上功能测试、言语测听等；客观测听法有声导抗测试、电反应测听、耳声发射测试等。以下介绍几种临床上最常用的测听方法。

（一）音叉试验

音叉试验（图3-7）可确定听力减退的性质。常用频率为256Hz或512Hz的音叉。

1.林纳试验（Rinne test， RT）  又称气骨导比较试验。通过比较空气传导和骨传导时间的长短，来区别耳聋的类型。试验的方法是将振动的音叉臂置于被检者外耳道口约1cm处，以检查气导，至被检者不能听到声音后，立即移动音叉，使音叉柄部接触鼓窦区以检查骨导，如果此时被检者仍能听到声音，则表示骨导大于气导（BC>AC），称为林纳试验阴性。重新振动音叉，并检查骨导，至被检者不能听到声音后立即移动音叉检查气导，若此时被检者仍能听到声音，则表示气导大于骨导（AC>BC），称为林纳试验阳性。若气导与骨导相等（AC=BC），以“±”示之。正常听力：气导大于骨导1~2倍，传导性聋为骨导大于气导，感音神经性聋则气导大于骨导，但气导、骨导时间均较正常耳缩短。

2.韦伯试验（Weber  test，  WT）  又称骨导偏向试验。通过比较两耳的骨传导时间来区别耳聋的性质。将振动音叉的柄部放在被检者颅骨的中线上，询问被检者何侧听到声音。正常人两耳听到音叉声音是相等的；传导性聋，声音偏向患侧或耳聋较重侧；感音神经性聋，声音偏向健侧或耳聋较轻侧。

3.施瓦巴赫试验（Schwabach test， ST）  又称骨导比较试验。通过比较被检者和正常人骨导时间的长短来区别耳聋的性质。将振动音叉的柄部放在被检者的鼓窦区，至听不到声音时，立即移至检查者的鼓窦区（检查者的听力必须正常），如此时检查者仍能听到声音，表示被检者的骨导比正常人缩短，反之则为延长。正常听力：被检者与检查者骨导时间相等；传导性聋，骨导时间延长；感音神经性聋，骨导时间缩短。不同类型耳聋的音叉试验结果见表3-1。

表3-1  音叉试验结果比较

（二）纯音听阈测试

听阈是足以引起人耳听觉的最小声强，听阈提高即为听力下降。纯音听阈测试是最基本的听力学检查，可确定听力是否正常及听力障碍的程度，并对耳聋的性质和病变部位做出初步判断。测试须运用纯音听力计在隔音室内进行，普通纯音听力计的纯音频率范围为125～8000Hz，测试包括气导听阈及骨导听阈两种，一般先测试气导，然后测骨导，逐个频率进行测试。气导测试除通过气导耳机进行外，尚有自由声场测听法，主要用于儿童和佩戴助听器病人的听力测试。将各频率的听阈在听力坐标图上连线，即听力曲线（或称听力图）。根据纯音听力图的不同特点，可对耳聋的性质进行判断。

1.传导性聋  各频率骨导听阈正常，气导听阈提高，气骨导差大于10dB，最大不超过60dB（图3-8）。若气骨导差超过60dB，要考虑有无测试误差。

        2.感音神经性聋  气、骨导听力曲线呈一致性下降（即听阈提高），气骨导差小于10dB（图3-9）。严重者，只有部分或个别频率有听力，称岛状听力，全聋者测不出听力。

3.混合性聋  兼有传导性聋与感音神经性聋的听力曲线特点，特征是气导和骨导听阈都提高，但气、骨导差大于10dB （图3-10）。

（三）声导抗测试

声导抗测试是临床上最常用的客观测听方法之一。声导抗测试仪（图3-11）由导抗桥和刺激信号两大部分组成，导抗桥有3个小管被耳塞探头引入密封的外耳道内：上管发出固定频率及强度的探测音；中管与气泵相连使外耳道气压由+2kPa连续向-4kPa或-6kPa变化；下管将鼓膜反射到外耳道的声能引入微音器，转换成电讯号，放大后输入电桥并由平衡计显示。刺激信号系统通过气导耳机发出可调频率的各种强度的纯音、白噪声和带通噪声，以便测试声反射阈，刺激信号亦可通过耳塞探头发出以测试同侧声反射。声导抗测试内容主要有鼓室导抗图及镣骨肌声反射。

1.鼓室导抗图  随外耳道压力由正压向负压的连续过程，鼓膜先被压向内，逐渐恢复到正常位置，再向外突出，由此产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形式记录下来，即鼓室导抗图（图3-12）。曲线形状，声顺峰在压力轴的对应位置（峰压点），峰的高度（曲线幅度），以及曲线的坡度、光滑度较客观地反映鼓室内病变的情况。

鼓室导抗图常见的有以下五种类型：①A型：中耳功能正常。②As型：鼓膜活动度减低，见于耳硬化、听骨链固定和鼓膜明显增厚等。③Ad型：鼓膜活动度增高，见于听骨链中断、鼓膜萎缩、愈合性穿孔及咽鼓管异常开放时。④B型：见于鼓室积液、鼓室粘连或鼓膜穿孔、町貯栓塞者。⑤C型：鼓室负压。

比较捏鼻鼓气法或捏鼻吞咽法前后的鼓室导抗图，若峰压点有明显移动，说明咽鼓管功能正常，否则为功能不良。

2.镫骨肌声反射  一定强度的声刺激在内耳转化为听神经冲动后，由听神经传至脑干耳蜗腹侧核，经同侧或交叉后从对侧上橄榄核传向两侧面神经核，再经面神经引起所支配的镫骨肌收缩，使鼓膜及听骨链的阻抗发生改变，称镫骨肌声反射，这种鼓膜顺应性的变化可由声导抗仪记录下来。正常人左右耳分别可引出交叉（对侧）与不交叉（同侧）两种反射。镫骨肌声反射的用途较广，目前主要用在评估听敏度、鉴别传导性与感音性聋、鉴别耳蜗性和蜗后性聋等方面，并可用于识别非器质性聋、对周围性面瘫进行定位诊断和预后判断、对重症肌无力进行辅助诊断及疗效评估等。

（四）电反应测听

声波在耳蜗内由毛细胞转换成神经冲动，并沿听觉通路传到大脑，在此过程中产生的生物电位，称为听觉诱发电位。利用这些电位作为指标来判断听觉通路各个部分功能的方法，称电反应测听法。电反应测听的方法很多，目前临床应用较多的有听性脑干反应、耳蜗电图、中潜伏期反应及40Hz听相关电位等。它是一种不需要受试者进行主观判断和反应的客观测听法，主要用于婴幼儿的听力测试、鉴别耳聋的病变部位、鉴别伪聋、脑干和其他中枢神经系统的病变定位诊断等。