三、膝关节结核

关节结核中，膝关节结核（tuberculosis of knee joint）的发病率仅次于脊柱结核，多为单关节发病。儿童和青少年患者多见，尤以10岁以下儿童多发，性别上无明显差别。儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨骺，故常常引起患肢的发育生长畸形。膝关节结核相当于中医学的“鹤膝痰”。

【病因病理】

膝关节是全身最大的屈戌关节，它的关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点，关节所受的杠杆作用力很大，因此膝关节容易发生劳损和扭伤，从而造成关节血肿和滑膜损伤。另外，膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核杆菌易在此沉积生长。人类结核病是由人型和牛型结核菌引起，一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血运转移至骨关节发病。结核杆菌生长缓慢，随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核杆菌即大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。因此，发病初期多为滑膜结核，表现为膝关节肿胀和积液，随之滑膜附着处的结核病灶侵蚀骨骼，软骨面遭到破坏而形成全关节结核。至晚期，脓肿破溃形成经久不愈的窦道，关节稳定结构破坏可产生半脱位、膝关节强直及屈曲挛缩。儿童骨骺遭到破坏则导致肢体短缩畸形。

【临床表现】

1.一般临床表现  膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。一般全身症状较轻，起病缓慢，可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可有夜啼、易哭闹等特有表现。

2.症状体征

疼痛与压痛：单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。

肿胀：膝关节位置表浅，因此肿胀和积液非常明显。早期髌上囊肿大，浮髌试验阳性。晚期滑膜显著肿胀和增厚。

肌肉萎缩：关节持续性积液和失用性肌萎缩，单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，呈现典型梭形肿胀。

功能障碍及跛行：膝关节结核晚期，关节毁损不可避免。因疼痛致使膝关节长期处于半屈曲状态而发生屈曲挛缩，形如“鹤膝”。

脓肿及窦道：寒性脓肿破溃后可形成窦道，很难愈合。

畸形：单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，关节结构破坏而形成病理性脱位。结核病灶愈合后形成关节强直。骨生长受到抑制，出现双下肢不等长等。在病变不同阶段的关节液性状亦不同，早期为比较清亮的液体，随之逐渐变混浊，最终为脓性关节液。

淋巴结：由膝关节引发的股三角区淋巴结结核者很少见。如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。

X线检查：平片早期显示仅为髌上囊肿胀，或髌上、髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚及局限性骨质疏松，骨骼改变为中心型和边缘型结核两种，常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见。中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺，早期显示骨稀疏模糊，后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉积，X线片可呈磨砂玻璃样改变，可伴有死骨游离，死骨吸收后形成骨空洞。早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍窄。晚期的结核除上述早期改变外，可见骨破坏明显增加，软骨下骨破坏消失，关节间隙狭窄或消失，严重者可有骨性强直。畸形时还可见病理性脱位，膝关节屈曲及内外翻，儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍。CT及MRI可更清楚地显示病灶结构，特别是MRI检查，对软组织病损情况，可早期、全面地显示病灶，具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，在检查的同时可取活检组织及行镜下滑膜切除术。

【诊断和鉴别诊断】

根据病史、临床表现、实验室及影像学检查，一般可做出诊断。单纯滑膜结核的早期诊断比较困难，需与单发的类风湿关节炎及其他慢性滑膜炎进行鉴别，有时需做关节液的细菌培养或病理学检查以确定诊断。另外，目前利用超声检查对膝关节结核引起的滑膜增厚及关节腔积液的显示率高，能显示不同类型膝关节结核的声像图情况，对膝关节结核的诊断具有重要价值。

【治疗】

膝关节是结核好发部位，位置表浅，容易早期发现病变，也能得到早期治疗，因此预后比较乐观，关节功能可望得到保留。治疗包括全身治疗、局部治疗和制动。

1.全身治疗  包括全身抗结核用药及支持治疗。

全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效以合理选择用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，既能使较小的剂量以达到有效的血浓度，并且能降低药物毒性、减少不良反应。

中医在初期治宜温经散寒、通滞化痰，用阳和汤加减。中期的治法为扶正托毒，用托里散加减。后期治法为补气养血，用人参养荣汤加减。

2.局部治疗  根据病情选择不同的局部治疗措施。

①关节腔内抗结核药物注射：适用于单纯滑膜结核。先进行关节积液抽吸，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人注入异烟肼每次为200mg，儿童的用量应根据体质和重量酌减，每周注射1～2次，3个月为1个疗程。

②滑膜切除术：本法适用于单纯滑膜结核局部用药治疗无效者，将滑膜大部分切除后，术后继续关节腔内注射抗结核药物。

③病灶清除术：适用于全关节结核骨质破坏严重或脓液较多者，彻底清除结核病灶组织。病灶清除术后应同时做膝关节加压融合术，但15岁以下的儿童或在病灶清除术后尚有部分关节软骨面残留的成人患者不主张做融合术。

3.膝关节制动  无论手术与否，膝关节均需制动，时间以不少于3个月为宜。

【预后与康复】

1.单纯性结核  阶段治愈时，能保留关节大部分或全部的活动功能。晚期全关节结核时，即使治愈也丧失了关节活动功能。

2.关节结核  早期发现、早期治疗可望保留关节功能。本病是全身结核病变的局部表现，患病率较高，因此，既要积极地对症治疗，改善患者膝关节的功能，也要积极治疗结核原发病，其中积极治疗原发结核病是本病防治的关键。