二、脊柱结核

骨关节结核中脊柱结核（spinal tuberculosis）发病率占骨结核的50%～60%，多为椎体结核，附件结核罕见。以儿童和中青年最多见，发病部位以腰椎发生率最高，其次为胸椎、颈椎、骶尾椎。脊柱结核可致骨破坏、脊柱畸形、脊髓神经压迫损伤，甚至截瘫等，致残率较高。脊柱结核相当于中医学的“龟背痰”。

【病因病理】

1.椎体结核的病理变化  多见以下两种类型。

（1）中心型  多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变位于椎体中心，以骨质破坏为主，易产生小死骨和空洞，椎体很快被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体。

（2）边缘型  多见于成人，以腰椎居多。病变位于椎体上、下缘，易侵犯椎间盘使椎间隙狭窄。

2.脊柱结核易形成寒性脓肿  有以下两种表现形式。

（1）椎旁脓肿  脓液将骨膜掀起，在椎体旁形成脓肿，腐蚀整个椎体边缘，严重者进入椎管压迫脊髓。

（2）流注脓肿  椎旁脓肿压力增高，脓液穿破骨膜，沿疏松的组织间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。常见的流注途径有：颈椎结核形成咽后壁脓肿、食管后脓肿、锁骨上窝脓肿；胸腰段结核形成椎旁脓肿、腰大肌脓肿及髂窝脓肿；腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，形成腹股沟脓肿，可进一步流注至膝上部位。寒性脓肿破溃后可形成窦道。

【临床表现】

缓慢发病，全身症状多不明显，可感乏力，部分患者有结核中毒症状。儿童有夜啼和性情急躁。疼痛是最先出现的症状。局部轻微钝痛，劳累后加重，休息后可减轻。可有肢体放射痛，病变椎体棘突有压痛和叩痛。寒性脓肿是部分患者就诊的主要体征。锁骨上窝和髂窝等较浅部位的脓肿易被发现，其他部位较深的脓肿需要辅助检查才能发现。

椎旁肌保护性痉挛，使脊柱稳定，疼痛减轻，出现特征性姿势。颈椎结核患者可表现为缩颈状，用双手托下颌，不敢轻易活动颈部；胸椎结核出现驼背；腰椎结核患者在站立与行走时，用双手扶腰以减轻对病变椎体的压力，拾物试验阳性。脊柱畸形常见于胸椎结核，系因椎体楔形变所致。多椎体楔形变可出现驼背畸形，单椎体楔形变常为角状后突畸形。

X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型骨质破坏位于椎体中央，常见于儿童的胸椎，可有椎体塌陷呈楔形变，也可侵及椎间盘。边缘型骨质破坏在椎体的上缘或下缘，常见于成人的腰椎，侵及椎间盘，椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体，但椎体破坏不严重。X线平片可显示较大的椎旁脓肿。CT检查可清晰显示病灶部位、死骨和空洞，对椎管内病灶显示较清楚，尤其对脓肿的诊断更具价值，可以发现较小的脓肿。MRI检查具有早期诊断意义，可显示脊髓是否受压和变性，MRI的多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变，有利于观察病变向前或向后纵韧带及椎间孔蔓延的范围，确定病变区内有无脓肿形成及流注脓肿的范围，观察病变向椎管内侵犯的情况和硬脊膜囊、脊髓的受压程度，为更确切地制定治疗方案，以及进行术后或药物治疗后的随访提供参考。

【诊断和鉴别诊断】

根据症状、体征与影像学表现，典型患者诊断不难，但必须与下列疾病相鉴别。

1.强直性脊柱炎  本病有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。

2.化脓性脊柱炎  发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌，X线表现进展快。但慢性化脓性脊柱炎与脊柱结核鉴别较困难。

3.腰椎间盘突出症  无全身症状，有下肢神经根受压症状，红细胞沉降率不快。X线片上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。

4.脊柱肿瘤  多见于老年人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。

5.嗜酸性肉芽肿  多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。

6.退行性脊椎骨关节病  为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘出现硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。

【治疗】

1.非手术治疗  包括支持疗法、抗结核用药和局部制动。以卧床为主，根据病情行石膏床、石膏背心、支具等固定。病变稳定后离床活动仍需适当固定，后逐渐去除外固定。

2.手术有三种类型

（1）脓肿清除术  寒性脓肿广泛流注并出现继发性感染、全身中毒症状明显、不能耐受病灶清除术者，可做局部小切口脓肿清除或引流术，这样可以减轻结核中毒症状，延缓疾病进展。

（2）病灶清除术  有前路、后路手术或前后路联合手术3种术式。

①后路手术：理论上适用于胸椎、腰椎、骶椎结核，即切除病变脊椎的棘突、椎板或部分关节突，进入病灶，做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。缺点是破坏了脊柱后柱的稳定性，需要借助内固定重建稳定性；无法彻底清除椎旁脓肿，不能清除合并的胸腔脓肿及腰大肌脓肿；受操作空间限制，不能植入大块植骨材料来实现椎体融合。

②前路手术：前路手术途径则视病灶部位而定。胸椎3～12受侵者均可以经胸部进入病灶，而腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶，如果同时需做大块植骨脊柱融合术，则以前路手术为宜。

③前后路联合手术：对于能耐受并需要同时解决前后路问题的患者，联合手术可以更好地进行病灶清除植骨及增加脊柱的稳定性。

（3）矫形手术  对于病灶治愈性截瘫及脊柱畸形的患者，借助脊柱前路及后路内固定器可纠正脊柱后凸畸形，以及实现脊髓减压。

【预后与康复】

使用抗结核药物联合病灶清除手术大大提高了脊柱结核的治愈率。脊柱结核进展迅速，如果不积极治疗，则预后不佳。脊柱结核需要较长时间卧床，手术后仍需要严格长期服用抗结核药物。