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骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint），中医学又称“流痰”“骨痨”，是结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变；骨与关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核者占绝大多数。骨与关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血液循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。它在骨与关节内可以潜伏多年，待机体抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。可见，骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。
【病因病理】
骨与关节结核的最初病理变化是渗出性炎症改变，之后会出现增生性或坏死性病变。骨与关节结核可分为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，以单纯性骨结核多见。椎体结核可分为中心型和边缘型两种；椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：椎旁脓肿和流注脓肿。关节结核在发病的最初阶段，病灶均局限于骨组织或滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无明显障碍。如果早期结核病变被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶会穿破关节面，进入关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会导致不同程度的关节功能障碍。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。骨与关节结核，由于毒素释放的影响，使周围小血管栓塞，致周围病变坏死，易形成寒性脓肿。
中医学认为，本病为儿童先天不足、肾气未充所致；青少年则为劳倦内伤，以致肾亏络空，感受痨虫；成人房事劳倦、遗精带下，以致肾精亏损、痨虫乘虚而入。其形成与脏腑虚弱、气血亏虚有关，其中肾虚为本，痨虫易感；虚处留邪，痰浊凝聚为标，久而化热，消灼气血津液，蚀骨腐筋。
【临床表现】
1.典型的结核中毒症状 患者起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等表现；也有起病急骤者，有高热及毒血症状；伴有面色无华，心悸失眠，舌质淡红，苔薄白，脉细或虚大。
2.局部表现
（1）疼痛 初起疼痛轻微，只在活动后加重。随着病情发展疼痛逐渐加重，夜间疼痛为重。因神经支配重叠，髋关节病变可引起膝关节疼痛。
（2）肿胀 表浅关节肿胀明显，至后期肌萎缩后关节呈梭形肿胀，深部关节肿胀不明显。
（3）关节功能障碍 疼痛影响关节活动，关节多处于半屈曲状态以缓解疼痛，晚期导致关节强直，关节功能完全丧失。
（4）寒性脓肿、流注脓肿和窦道 病灶部位形成较大脓肿，一般无红、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿或冷脓肿。脓液经组织间隙流到其他部位形成的脓肿，称为流注脓肿。脓肿也可以向体表溃破形成窦道。
（5）其他并发症 寒性脓肿溃破后可引起混合性感染，脊柱结核的寒性脓肿或病灶组织可压迫脊髓产生瘫痪，病理性脱位和病理性骨折也不少见，疾病晚期将遗留各种关节畸形。
3.实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常。有混合感染或存在巨大脓肿时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性寒性脓肿获得脓液标本进行结核分枝杆菌培养，其阳性率约为30%。
4.影像学检查 X线片检查对诊断骨与关节结核十分重要。在骨与关节结核早期，出现软组织肿胀和关节腔大量积液时，可见关节间隙增宽和周围软组织密度增高等；骨结核当骨质出现破坏时方可在X线片上观察到骨质结构的改变；在骨与关节结核的晚期，尚可清楚显示关节组成骨的位置关系及破坏程度。
核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能做出定性诊断，也不是常规的检查项目。CT检查能够比普通X线片发现更多更细微的改变，特别是显示病灶死骨及空洞等具有独特优势，并可以更清晰地显示病灶周围寒性脓肿的部位及累及范围；尤其是多平面重建技术（MPR）及三维（3D）重建技术显示骨与软组织结构更加清晰直观。
MRI检查可以在炎性浸润阶段就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。MRI尚可显示脊柱结核患者的脊髓有无受压与变性等异常，尤其对并发截瘫患者的诊断与评价具有重要意义，且明显优于CT及其他检查。
寒性脓肿的典型MRI表现为：腰大肌或者椎旁均匀一致的T1W1低信号、T2W1高信号，因此可以早期明确颈椎、胸椎、腰椎以及骶椎的寒性脓肿形状、大小和流注方向。
骨质破坏的典型MRI表现为：T1W1呈混杂低信号或均匀信号，T2W1呈混杂高信号，部分呈均匀高信号；病灶内死骨可使T1W1、T2W1信号明显不均匀，T2抑脂序列对病变显示更佳。滑膜增厚的T1W1表现为均匀一致的中等偏低信号，T2W1表现为中高低混杂信号，可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影，高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间。超声波检查可以探查深部寒性脓肿的位置和大小，关节镜检查及滑膜活检对滑膜结核的早期诊断具有重要价值。
【诊断与鉴别诊断】
骨与关节结核的诊断比较困难，早期诊断应结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。近年来结核病往往缺乏典型的全身表现，局部症状和体征往往也很不明显，应该引起注意。临床表现可能只有局部疼痛和压痛，有时影像学表现可能成为唯一的诊断依据，因此，应重视影像学特点，必要时反复或综合应用X线平片、CT及MRI检查，有时还需结合病理学检查以确定诊断。
骨与关节结核需要与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎和骨肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
1.全身治疗
（1）支持疗法 注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给予补血药，重度贫血或反复发热不退者可间断性输给少量新鲜血浆。混合感染的急性期可给予抗生素治疗。
（2）抗结核药物疗法 分为治疗原则、药物选择、治疗方案三部分。
①治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
②药物选择
异烟肼：成人每天为0.3～0.6g，分次或顿服，一般用药时间应不少于6个月，最长可达2年。此药为抗结核首选药，效果好，毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用维生素B6以减少其毒性反应。
利福平：成人每天顿服450～600mg，一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。
链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是损害第八对脑神经，特别是儿童要注意用药期间的听力变化。现已不将此药作为抗结核首选用药。
对氨水杨酸钠：成人每天为6～12g，分3次口服，3个月为1个疗程，可连续使用1～3个疗程。此药抑菌作用较强，与其他药联合应用能使结核杆菌耐药性延缓发生，但胃肠道反应大，有被利福平和乙胺丁醇取代的趋势。
乙胺丁醇：成人每天250mg/kg顿服，8周后改为每天15mg/kg的维持量。可引起胃肠道不适和球后视神经炎。
吡嗪酰胺：成人每天1.5g，分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。
③治疗方案
异烟肼、利福平、乙胺丁醇链霉素和吡嗪酰胺为常用一线抗结核药物。另外，卡那霉素可作为链霉素替代品来应用。膝关节结核病程较长，结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2～3种药物，甚至2～4种药物联用时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1～2年。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。用药1～1.5年后能否停药的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰；
④每次间隔1个月以上、连续3次红细胞沉降率检查，结果都在正常范围；⑤患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准者可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
（1）局部制动 目的在于保证病变部位得到休息，以减轻疼痛，保护关节不受进一步损害，并防止病理性骨折和脱位以及纠正关节畸形等。制动的方法有石膏、支具和牵引固定等，固定时间至少1个月以上。
（2）局部用药 其优点是病灶局部药物浓度高，用药剂量小，副作用小。适用于早期单纯性滑膜结核及寒性脓肿穿刺抽脓后，但穿刺注药有引发窦道或混合性感染的可能，不主张反复进行。常用药物有链霉素或异烟肼，可单独用药或联合用药。中药局部可贴阴消散、阳和解凝膏、消痰散等，脓少时用五虎丹，脓多时用五五丹。
（3）手术治疗 分为切开排脓、病灶清除术、其他手术治疗。
①切开排脓：寒性脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开排脓。
②病灶清除术
病灶清除术的手术指征：骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；窦道经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。
病灶清除术的手术禁忌证：合并严重的结核性脑膜炎或血行播散型肺结核危及生命者；有混合性感染、中毒症状明显且经综合评估不能耐受手术者；患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。
手术时机的选择：为提高手术的安全性，术前应使用抗结核药物4～6周，至少3周。
③其他手术治疗
关节融合术：用于全关节结核、关节不稳定者。截骨术：用以矫正畸形。关节成形术：用以改善关节功能。关节置换术：用于静止期全关节结核。脊柱内固定：用于维持和增强脊柱稳定性。
【预后与康复】
骨与关节结核对关节功能影响较大，进行早期有效的治疗可获得较好的疗效。
