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腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是指由各种原因造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经产生的以腰痛及下肢放射痛为主要表现的病证。通常为腰椎间盘发生退行性变以后，在身体内外因素的共同作用下，脊柱的动力性和静力性平衡遭到破坏，致使纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或马尾神经组织所引起的腰痛，以及伴随下肢放射痛等症状。本病是临床最常见的腰腿痛疾患之一，典型症状者多见于20～50岁的青壮年，50岁以上老年患者发病常为多节段、多伴椎管狭窄症；男性多于女性；突出部位多发生在腰4腰5、腰5骶1间隙。近年来发病率呈逐步上升趋势，发病年龄向两极发展，中老年人及青少年也越来越多，成为严重影响现代人健康的重要疾病之一。
【病因病理】
椎间盘是连接各椎体的主要结构，又是脊柱活动的枢纽，位于相邻两椎体之间，由纤维环、髓核和软骨板三部分组成，有承载负荷、轴承活动、稳定脊柱的功能。椎间盘退变是本病发生的基本要素，在此基础上受到其他诱因，如外伤、劳损以及感受寒湿等因素的作用，使纤维环在薄弱的部位发生破裂，髓核由破裂处突（脱）出，突（脱）出的髓核和碎裂的纤维环组织进入椎管，压迫脊髓圆锥、脊神经根、窦椎神经或马尾神经，引起神经支配区的症状、体征（图11-1）。如坐骨神经痛或股神经痛。据统计，约1/3患者有腰部扭伤史，1/3有受凉史，其他与脊柱畸形、长期震动、妊娠、遗传等因素有关。
对腰椎间盘突出后产生症状的机理主要有三种观点：机械压迫学说、化学性神经根炎学说、自身免疫学说。单纯压迫一般疼痛不著，合并炎症时疼痛明显。神经滑动摩擦压迫易诱发炎症，炎症日久可加重压迫。
中医学将腰椎间盘突出症归属于“腰痛”或“痹证”的范畴。病证具有本虚标实的临床特点。引起腰痛的原因有风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、气滞、痰饮等，而其根本原因在于肾虚。痹是气血闭塞不通所致的肢体痛，骨节错落、风寒湿邪外袭、气血虚弱、运化乏力是其原因。因此，本病的病因病机在于肝肾不足，筋骨不健，复受扭挫，或感受风寒湿邪，经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛。病延日久，则气血益虚，瘀滞凝结而缠绵难愈。
本病按病理、影像可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型。此外，“胡有谷区域定位”，颇具临床意义，其依据CT、MRI影像，在轴位、矢状位、冠状位上，分别分区，可三维立体的定位突出椎间盘的位置。以其轴位分区为例：椎管内椎体后缘分3等份，中1/3为1区（中央区），两侧1/3为2区（旁中央区），椎间管为3区（外侧区），椎间管外口以外为4区（极外侧区）。
【临床表现】
多数患者先有腰痛或腰酸，随后出现坐骨神经痛，也有部分患者先有下肢放射痛，或同时出现腰腿痛，大多数患者后期常表现为下肢放射痛重于腰痛，而少数患者始终只有腿痛。下肢放射痛主要是坐骨神经痛，少数患者是股神经痛。坐骨神经痛放射的部位有一定规律，具体由椎间盘突出的节段所决定，L5～S1椎间盘突出多压迫S1神经根，放射痛经股后外侧、腘窝、小腿后侧至足外侧及小趾。L4～L5椎间盘突出多压迫L5神经根，放射痛经臀部、股后侧、小腿外侧至外踝。L3～L4椎间盘突出多压迫L4神经根，放射痛经股前，下行小腿内前方到足内侧。在上位腰椎间盘突出压迫神经根时表现出股神经痛，为下腹部及腹股沟区放射至大腿内侧。腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、伸懒腰、用力排便、行走或站立过久加重，卧床休息或采取屈膝屈髋体位可减轻。受累神经根所支配区域的皮肤可出现感觉异常，早期多为皮肤过敏，继而出现麻木或感觉减退。
患者的腰椎姿势异常，主要是生理前凸变浅或消失，甚至后凸。80%～90%的患者有代偿性脊柱侧弯。急性期患者因保护性腰肌痉挛，而致腰椎活动受限，尤以腰部后伸困难较为明显。慢性期和复发时，前屈和向患侧弯腰受限较多，强制弯曲时，将加重放射痛。
临床体检时，80%～90%的患者可出现直腿抬高试验阳性，部分患者还可出现屈颈试验阳性。突出间隙棘上韧带、棘间韧带及棘突旁常有压痛，并伴有放射性神经痛。棘突旁压痛多在突出椎间隙偏外2～3cm处。压痛点也可出现在受累神经干或其分支上，如患侧臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。一般情况下，L3～L4椎间盘突出多压迫L4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常；L4～L5椎间盘突出多压迫L5神经根，引起小腿外侧、足背皮肤感觉异常；L5～S1椎间盘突出多压迫S1神经根，引起小腿后外侧、足外侧皮肤感觉异常。中央型突出则表现为马鞍区麻木，并可出现膀胱、肛门括约肌功能障碍，大小便失禁等临床表现。另外，部分患者尚可出现下肢发凉、间歇性跛行等症状。
椎间盘突出后受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退、肌萎缩。如L4神经根受压，可引起股四头肌肌力减退、肌肉萎缩；L5神经根受压，可引起 背伸、趾背伸困难；S1神经根受压，可引起踝跖屈功能减弱。同时，由于神经根的受压还可表现为相应的腱反射减弱或消失。如L4神经根受压，引起膝腱反射减弱或消失；S1神经根受压，引起跟腱反射减弱或消失。
【诊断与鉴别诊断】
X线、脊髓造影、CT或MRI等影像学检查，以及肌电图检查对诊断有重要参考价值。部分患者的腰椎X线片可显示椎间盘突出的间接征象，如生理前凸平浅或消失，甚至后凸，椎间隙变窄，骨质增生等。腰椎X线片除了可为腰椎间盘突出症的诊断提供间接依据外，还可据此排除或与腰椎疾患相关的疾病进行鉴别诊断，如结核、原发肿瘤、转移癌、腰椎滑脱等。造影检查对腰椎间盘突出症的诊断符合率较高，但有一定的副作用，近年来随着CT和MRI的广泛运用，该方法已不常用，只在一些特殊情况下才采用脊髓造影。CT扫描可直接显示椎间盘突出物的位置、大小、形状及其与周围结构的关系；可显示硬膜囊和（或）神经根受压变形、移位、消失的压迫征象；还可显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄等伴发征象。MRI对软组织的分辨率较CT高，能清楚地显示椎间盘退变、突出状态和椎管内硬膜囊、神经根受压状态，对腰椎间盘突出症的诊断价值较大。肌电图检查对腰椎间盘突出症的诊断有效率为75%～85%，根据异常肌电图的分布范围可以判断受累神经根的节段及其对所支配肌群影响的程度。
大多数患者在一般情况下依据腰痛加腿痛、压痛、放射痛等症状，结合病史、临床表现与体征，可以初步考虑腰椎间盘突出症的可能，再配合X线片、CT或MRI、肌电图、脊髓造影等检查可做出诊断，突出的间隙也易于定位。腰椎间盘突出症临床诊断的主要依据有：①伴或不伴有腰痛的下肢痛，并呈典型坐骨神经分布区疼痛，或伴有下肢麻木；②直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验阳性；③具有肌肉无力、反射减弱、感觉减退3种神经体征；④ 支持临床症状与体征的影像学改变。
腰椎间盘突出症最主要的临床症状是腰腿痛，因此，凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别，如果单纯腰痛患者诊断为腰椎间盘突出症需慎重。其中较常见者主要有下列一些疾病。
1.腰椎结核 腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及寒性脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。
2.马尾神经瘤 以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能障碍。MRI可确认。
3.椎弓峡部裂和脊柱滑脱 腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4～L5，椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎有移位。
4.强直性脊柱炎 中年男性多见，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。
5.梨状肌综合征 患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60°时疼痛加重，而大于60°时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。
6.髋关节疾病如股骨头缺血性坏死、髋关节炎 腰椎间盘突出症患者同时患有髋关节疾病（如股骨头缺血性坏死、髋关节创伤性关节炎）时，局部治疗可有效缓解症状，则优先治疗髋关节疾病；如选择性硬膜外类固醇激素注射等针对腰椎间盘突出症的治疗有效，则优先治疗腰椎间盘突出症。
【治疗】
治疗应以非手术治疗为首选方法，注重卧练结合、药法并举、内外兼治，重在养督。主要适用于初次发作，病程短的患者，或症状、体征较轻者。非手术治疗包括卧床休息、骨盆牵引、推拿手法、针灸疗法、封闭疗法、中西药物以及功能锻炼等。10%～20%的患者需手术治疗。中西医结合治疗方法有利于提高临床疗效，同时强调积极的功能锻炼，以增强脊柱的稳定性，减少各种后遗症的发生。
1.一般治疗 绝对卧床休息是指24小时持续卧床，包括卧床用餐、排便等，主要适用于急性期、症状重的患者，一般以3周为宜。卧床休息可以减缓体重对病变椎间盘的压力，有利于由于髓核突出所引起的非特异性炎症反应的吸收和消散，可减轻或消除对神经根的刺激或压迫。慢性期或症状缓解后可与功能锻炼交替进行。
2.牵引治疗 牵引注意个体化，临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引，持续牵引优于间歇牵引。骨盆牵引多采用仰卧、略微屈膝屈髋位，每侧牵引悬重在10～15kg。牵引可对抗腰部肌肉痉挛，适当增宽椎间隙以利于椎间盘内减压，使突出物与神经根之间的位置产生松动或位移。牵引方向一般在水平线向上15°，亦可在大腿后侧垫一枕头，使腰部平直，体位舒适，有利于腰腿肌肉放松。牵引时间每次30～60分钟，每日1～2次。每次牵引时间过半，疼痛减缓后，可嘱患者尽力做直腿抬高动作，使受压或粘连的神经根产生松动。
3.手法治疗 推拿手法治疗的机理并非将退变突出的椎间盘完全复位，而是改变和调整突出的椎间盘组织与受压神经根的相对位置关系，以减轻其对神经根的压迫，松解粘连，消除神经根的炎症反应，从而使突出的髓核趋于“无害化”，以达到治愈和缓解症状的治疗目的。主要适用于：首次发作，病程较短，或病程虽长，但症状较轻，诊断为单侧隐藏型和突出型，同时X线片显示椎管无狭窄或骨质疏松者，尤其对大多数青壮年患者更为适用。常用的推拿手法有：
（1）循经按揉法 取俯卧位，术者先以法沿脊柱两侧自上而下数次放松竖脊肌，力度适中，侧重腰部肌肉的放松；继以大鱼际或掌根循两侧足太阳膀胱经反复按揉3次；再以双手叠掌，掌根自胸腰椎督脉向下逐次移动按压，以患者能耐受为度。
（2）穴位点压法 以两手拇指指腹，在L3横突上及秩边、环跳、殷门、承山等穴按压，至患者感觉酸胀时止，再以掌根轻柔按摩。
（3）脊柱斜扳法 取侧卧位，术者面向患者，术者一手按肩后部，一手按髂前上棘，两手同时做相反方向斜扳，通常可闻及一清脆的弹响声。
（4）拔伸按腰法 取俯卧位，嘱患者双手上举拉住床头，一助手双手握患者双踝做拔伸牵引，术者叠掌按压突出部位棘突，在助手持续拔伸牵引下骤然向上抖动时用力下压掌根，要求配合默契，动作协调（图11-2）。
（5）屈膝屈髋法 患者仰卧位屈膝屈髋，术者两手扶患者双膝关节做正、反方向环转后用力下按，尽量使膝关节贴近胸壁，然后将患肢由屈膝屈髋位拉向伸直位，反复3次。
（6）俯卧扳腿法 患者俯卧位，术者一手按压突出部位棘突，一手托住患者对侧膝部，使下肢尽量后伸，双手同时协调用力，左右各一次。
（7）直腿抬高法 患者仰卧位，嘱尽量抬高患侧下肢，术者以一手推膝部，另一手握足前部，使踝关节尽量背屈（图11-3）。
（8）坐位旋转法 患者取坐位，下肢相对固定，术者一手拇指按压突出部位偏歪棘突旁，一手穿偏歪一侧的腋下按颈后部，双手相对用力，使脊柱做顺时针或逆时针方向旋转。
上述手法可根据病情需要及患者的具体情况辨证选用。对中央型突出者，或骨质增生明显、突出物有钙化者，或骨质疏松者，或病程长、反复发作以及已经多次推拿治疗效果欠佳者，不宜采用以上手法治疗。
4.针灸治疗 施术时要辨证论治，以循经取穴、局部取穴为主，亦可取患椎旁华佗夹脊穴（棘突下旁开0.5寸）。常用穴位有：腰阳关、肾俞、腰夹脊、八髎、环跳、承扶、殷门、风市、阳陵泉、委中、承山、昆仑、悬钟等。一般患侧取穴，每次3～5穴，针刺泻法或平补平泻，或用电针。可留针15～20分钟，以红外线灯做穴位透热照射，至皮色潮红，患者能耐受为度，其间以强刺激泻法捻针1次。每日或隔日1次，10天为1个疗程。
5.封闭疗法 封闭疗法具有镇痛、消炎、保护神经系统的作用。常用方法有痛点封闭、硬膜外封闭、骶管封闭。选用确炎舒松-A（2mL）加2%普鲁卡因4mL（或利多卡因、丁哌卡因）行局部痛点封闭。硬膜外封闭（包括骶管封闭）选用地塞米松磷酸钠注射液5mg+2%利多卡因2mL+生理盐水17mL。
6.中药治疗
（1）气血瘀滞型 可见曾有外伤史，急性发作，腰腿疼痛剧烈，痛如刀割，痛有定处，痛处拒按，并向下肢放射，胸腹胀满，大便难行。舌淡红有瘀斑，苔薄黄，脉涩或弦细。治宜活血化瘀，通痹止痛，方用身痛逐瘀汤加减。
（2）湿阻痰滞型 可见下肢疼痛、沉重、酸胀或麻木，麻痛俱重，反复发作，缠绵不愈。舌胖大，边有齿痕，苔白厚或腻，脉沉弦涩或濡滑。治宜通阳利湿，理气豁痰，方用大活络丹加减。
（3）风寒湿痹型 可见多无明显外伤史，起病缓慢，腰痛转侧不灵，痛引下肢，遇寒痛增，得温则减。舌淡，苔白，脉沉紧。治宜祛风散寒，行痹止痛。方用独活寄生汤加减。
（4）肝肾亏虚型 可见病程较长，腰痛酸痛，时轻时重，伴下肢酸软乏力，患肢肌肉萎缩，纳差，面色 白。舌质淡，苔白稍腻，脉沉迟。治宜补肾固腰，通络利湿，方用益肾固腰汤加减。
7.药物治疗 西药主要用于早期对症治疗，急性期用地塞米松与脱水剂静脉滴注。常用口服药有：①非甾体类抗炎镇痛药，如双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布、美洛昔康；②中枢性肌肉松弛剂，如苯丙氨酯、乙哌立松；③神经营养药，如维生素B1、甲钴胺等。中成药可用腰痛宁、益肾蠲痹丸等。
8.手术治疗 手术适应证：①病史超过6～12周，经系统保守治疗，仍存在持续性功能障碍且生存质量严重受损；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；②疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响生存质量；③单根神经麻痹，表现为严重的（或进行性）肌肉无力（或肌肉瘫痪）；④马尾神经麻痹，表现为直肠、膀胱症状。腰椎间盘突出症的手术方式较多，主要有后路经椎板间开窗髓核摘除术、脊柱内镜辅助下髓核摘除术、椎间盘切除植骨内固定术等，目的在于解除突出的髓核对受压的硬膜囊或神经根的刺激，必要时还需切除部分肥厚的黄韧带、增生的椎板或关节突等，从而解除腰腿痛等临床症状。
【预后与康复】
本病应以非手术治疗为主，85%的患者经过正规而系统的非手术治疗可以获得满意疗效，预后良好。约15%的病例需行手术治疗，各种手术效果的优良率报告为80%～98%。为巩固疗效，防止复发，减少各种后遗症，无论手术治疗还是非手术治疗均强调积极合理的功能锻炼，以减少瘢痕组织粘连，预防肌肉萎缩，恢复肌肉张力，维护脊柱的稳定性，防止椎间盘组织再突出。
功能锻炼是指患者急性症状得到有效控制或疼痛减轻后，在医生的指导下进行积极的、有益于腰部肌力恢复的练功方法，以增强脊柱稳定性，减少各种后遗症。卧床休息期间可以有针对性地选择“五点支撑”“平板支撑”等腰部保持平直的支撑练功方法和直腿抬高、仰卧蹬腿等练习方法；下地行走时可先佩戴腰围循序渐进地练习慢步行走，尔后以太极拳、八段锦、易筋经等方式锻炼。青壮年患者有条件的可以单杠悬吊形式做引体向上运动，增强腰背肌和脊柱稳定性。
