第二节 腰椎椎管狭窄症

腰椎椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis）是指由于腰椎退变因素导致的椎管、椎间管容积减少压迫神经、血管等，引起臀部或下肢疼痛、无力、间歇性跛行，伴或不伴有腰痛症状的临床综合征。造成神经根或马尾神经受压的原因一般可分为原发性或继发性，压迫范围可能是局部性或广泛性，压迫物可以是骨性或软组织，这些均成为产生腰腿痛症状的主要原因。本病发病缓慢，病程较长，临床上多发于40岁以上的中老年人。男性多于女性，体力劳动者较多见。

【病因病理】

腰椎椎管狭窄症的病因主要分为原发性狭窄和继发性狭窄：原发性狭窄是由于椎管本身发育狭窄、软骨发育不良、隐性脊柱裂或骶裂等所致；继发性狭窄主要由于椎管周围组织结构退行性改变、脊椎失稳或滑脱、外伤骨折产生解剖结构关系失常，以及手术后医源性损伤等造成椎管内径和容积较正常状态下变小而狭窄。临床上退行性椎管狭窄最为多见（图11-4）。

腰椎椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。神经根受压在腰椎活动时（尤其是后伸动作）表现更为明显，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。同时椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾神经出现相应的临床症状。退行性变所致的椎管容积减小是渐进性缓慢发生的过程，神经组织在能够适应的情况下并不产生症状，而当超过神经所能耐受的极限时，则出现症状，这是临床症状时轻时重的病理机制和症状特点。

中医学对腰椎椎管狭窄症的认识大多归属于腰腿痛的范畴。认为先天不足、后天失养均对本病产生重要影响，与西医学有着相似之处。内因多为肾气不足、肝肾衰退，外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与反复遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭有关。本病主要病理机制在于肾虚不固为本，经络痹阻为标。气滞血瘀，痰瘀互阻，营卫不调，以致腰腿痛势缠绵难愈。

【临床表现】

本病主要表现为腰痛、腿痛和马尾及神经根的神经源性间歇性跛行。临床表现具有以下特点：①下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。行走或站立时症状较重，下蹲或平卧时症状减轻或消失，骑自行车的体位比较舒适。②脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻或消失。脊柱位于后伸位时椎间盘突入椎管内，黄韧带皱缩折叠随之突入椎管，压迫神经根，所以腰腿痛症状加重；脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出减少，椎管后壁明显增长，黄韧带伸展，椎管内容积相对增加而使症状趋缓或消失。③马尾神经源性间歇性跛行为腰椎椎管狭窄症的典型症状，也是诊断本病重要的临床依据。大多数患者表现为行走或锻炼后出现单侧或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力，越走症状越重，被迫休息、下蹲后症状很快缓解，继续行走则又出现同样症状。④主诉多而体征少。患者主诉有严重腰腿痛，少数病例因压迫马尾神经而影响大小便，甚至造成下肢不完全性截瘫或性功能障碍。但检查神经体征不明显，弯腰正常，直腿抬高基本正常，主要表现为腰背后伸时症状明显加重。⑤椎间管狭窄患者的间歇性跛行表现为受累神经支配区的症状、体征。

【诊断与鉴别诊断】

1.症状  有明显的神经压迫症状，如臀部疼痛，下肢放射痛、麻木、无力，行走能力下降，平衡障碍。久站、行走后症状加重，坐位或前屈位，或平卧，或蹲着走路症状可缓解。典型的是间歇性跛行。

2.影像学是一线的诊断方法  其中最主要的是结合MRI诊断。如果MRI存在禁忌证，则选择CT检查。站立前后位、侧位的X线片有时被用来作为补充，以发现脊柱不稳定，以及为手术前准确掌握患者骨解剖做准备。

CT、MRI均能测定椎管的管径和观察椎管形态。CT不仅能清楚地显示出椎管的大小及形态，而且能够反映出侧隐窝的形态、大小，以及是否伴有椎间盘突出、椎间盘钙化、骨关节炎和黄韧带增厚等。MRI则能清楚地观察椎管的矢状面，能清晰地显示脊髓影像，对鉴别诊断具有重要意义。

腰椎椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间歇性跛行”，具有症状重体征轻的特点。临床与其相鉴别的疾病主要有：

1.血栓闭塞性脉管炎  此病属缓慢性进行性动、静脉同时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛行症状，但后期静息痛逐渐加重休息后也不缓解。同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，可产生肢体远端溃疡或坏死。腰椎椎管狭窄症的患者，其胫后动脉搏动是正常的，不会发生坏死。据此两者不难鉴别诊断。

表11-1  间歇性跛行鉴别诊断续表

2.马尾肿瘤  本病虽与腰椎椎管狭窄症在症状上有某些相似之处，但其所显示的症状为缓发和持续加重。初期仅累及一个神经根，表现为腰痛及下肢神经痛，但腰痛并不明显；后期因肿瘤增大累及多数神经根时，则两侧下肢均有疼痛，卧床休息时疼痛加重，下地行走时反而减轻。腱反射早期亢进，后期减弱，晚期消失，有时合并尿潴留现象。腰椎穿刺显示不全或完全梗阻。必要时可做脊髓造影、CT、MRI等进行鉴别。

3.腰椎间盘突出症  本病多见于青壮年，起病较急，咳嗽及腹压增加时疼痛加重，有反复发作的病史。腰痛合并下肢放射痛。体征上多显示脊柱侧弯，生理前凸减弱或消失，下腰部棘突旁有压痛及下肢放射痛，直腿抬高试验和加强试验阳性。

【治疗】

腰椎椎管狭窄症病因复杂，其临床表现和体征也不尽相同，应根据病程长短，区分轻重缓急，针对患者的具体情况选择治疗方法。常用的非手术疗法有手法推拿、休息与固定、功能锻炼、药物治疗、理疗或封闭疗法等。手术治疗主要适用于有括约肌功能障碍、神经功能缺损、跛行进行性加重、反复发作以及非手术疗法无效者。

1.手法治疗  手法可以减轻腰部肌肉紧张，松解神经根粘连，扩大椎管容积，促进无菌性炎症的吸收消散，从而达到减轻或缓解疼痛、麻木等主要症状的治疗目的。常用推拿手法有：

（1）拔伸抖按法  患者俯卧位，一助手握患者两侧腋下部，一助手握两足踝部，分别在两端做持续拔伸牵引，术者先叠掌自上胸腰椎逐次按压脊柱棘突至腰骶部，然后在持续拔伸牵引下，嘱握两足踝部的助手向上一起一伏抖动，术者则双手叠掌根于腰骶部，随抖动起伏而按压，一般抖按15～20次。

（2）屈髋牵伸法  患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，术者立于患侧旁，以一手握住患肢踝关节前侧，另一手托住小腿后侧，在患者髋、膝部放松的情况下，术者双手配合做正、反方向旋转髋关节活动3～5次（如同推磨状），然后用力牵拉患侧髋、膝关节于伸直位并加以抖动。

（3）直腿抬高屈踝法  在患侧位于直腿抬高的基础上，术者一手分别使踝关节置于内旋或外旋位，另一手用力背屈踝部2～3次。必要时对侧亦以同样方法进行操作。

（4）直腿牵腰法  患者端坐床上，两腿伸直，术者立于床头，以两侧大腿前部抵住患者伸直两腿的足底，以两手握住患者的双腕，使腰骶向前屈曲到一定程度之后，一拉一松，利用弹性冲击法使腰部产生一张一弛的屈曲活动，其活动范围以患者能耐受为度，可重复6～10次。病情较重的患者应卧床休息，必要时做骨盆牵引或重力牵引，以利于扩大椎管容积。重体力劳动者工作时可佩带腰围，以防止和减少腰骶部的过伸，亦有助于疼痛症状的缓解。肥胖患者应考虑适当减轻体重。

2.中药治疗

（1）气虚血瘀型  可见面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木，舌质瘀紫，脉涩。治宜益气养血，活血化瘀。方用补阳还五汤加减。

（2）风寒湿痹型  可见腰部冷痛重着，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，遇阴雨天疼痛发作或加重，静卧时腰痛不减甚或加重，舌苔白腻，脉沉紧。治宜温阳补血，散寒通滞。方用阳和汤加减。

3.物理疗法  理疗主要是采用醋离子加中药透入疗法热奄包、中药塌渍或红外线透热治疗。

4.封闭治疗  封闭疗法是指椎旁软组织、骶管及硬膜外局部封闭，用类皮质激素做硬膜内或硬膜外注射，能迅速、明显改善症状，但不宜过量多次注射。

5.手术治疗  手术的决定应综合考虑症状、体征、影像、患者的意愿即经系统保守治疗后，患者能否耐受当前症状。如保守治疗无效，疼痛严重影响生活，有明显的间歇性跛行，影像学检测显示椎管严重狭窄者可以手术，效果多较理想。手术治疗的目的是松解狭窄区对马尾或神经根的压迫刺激，以解除症状。手术方式有广泛的椎板和黄韧带切除术、部分椎板和黄韧带切除术、椎间盘切除和神经根管扩大术等。手术减压要尽可能准确、彻底。对中央型椎管狭窄，可行椎板减压术，大多数患者可取得满意效果。如合并退行性脊椎滑脱，可同时行脊柱融合术。对神经根管狭窄，可考虑将上关节突及部分椎板切除，使神经根管彻底减压。合并椎间盘突出者，一并切除。总之既要切除致压物，扩大椎管容积和椎间孔，又要兼顾术后维护腰椎的稳定性。如果手术减压广泛，导致医源性不稳，宜同时行腰椎融合术。

【预后与康复】

症状缓解后，应加强腰腹部及下肢肌肉的锻炼，以减缓竖脊肌的挛缩和紧张，调整静脉回流，减轻疼痛，恢复正常姿势。常用的锻炼方式有“五点支撑”“平板支撑”等腰部保持平直的支撑练功方法，应循序渐进，以增强腰部肌力；下肢锻炼可做脚踩空车、仰卧蹬空、侧卧外摆等动作，有利于增强腿部肌力。手术治疗的康复阶段，亦应强调积极合理的功能锻炼，巩固疗效，防止复发。非手术疗法可以缓解症状，减轻疼痛。手法操作宜轻柔缓和，慎用扳法。急性期需要卧床休息，下床需佩带腰围加以保护，防止腰部后伸。平时注意腰部保暖，避免风寒侵袭，以防诱发和加重症状。特别是中后期需加强腰背肌锻炼，以增强脊椎稳定性，有利于代偿或减缓椎间压力以减轻症状。