第一节 颈椎病

颈椎病（cervical spondylosis）是指因颈椎椎间盘本身退变及其继发性改变，刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征。本病中年人多见，主要病因是颈部组织结构的退变和慢性劳损，累及颈部肌肉、筋膜、骨关节和关节囊以及椎间盘，病变影响到相应节段的颈脊髓、椎动脉、脊神经和交感神经等组织结构，周围软组织也出现充血和水肿等无菌性炎症表现，由此导致颈椎病。中医学没有颈椎病的病名，散见于“痹”“痿”“项强”和“眩晕”等方面的论述。

【病因病理】

颈椎位于头部和活动度较小的胸椎之间，体积最小，但灵活性最大，是脊柱中活动最频繁的节段，随着生长发育和成熟，颈椎不断地承受各种负荷，在慢性劳损或外伤的作用下逐渐出现退行性变，特别是颈椎椎间盘，不仅退变早，且是诱发或促进颈椎其他部位退行性变的重要因素。风寒湿邪侵袭等，也可使颈椎椎间盘组织以及骨关节逐渐发生退变，加速颈椎病的病理过程。其病变机制主要有以下几种。

1.椎间盘变性  由于慢性劳损或急性创伤而致颈椎间盘发生退行性变。

（1）髓核脱水  随着年龄的增大，椎间盘含水量逐渐减少，纤维网和黏液样基质逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，最后成为一个纤维软骨性实体而导致椎间盘变薄，X线侧位片表现为椎间隙狭窄。

（2）纤维环变性  纤维环停止发育后，开始发生纤维变粗和透明变性，纤维弹性变弱，容易发生破裂，髓核可由裂缝向外突出，从而刺激窦椎神经并反射到后支，引起颈肩痛和颈肌痉挛等。

（3）软骨板变性、变薄 由于劳损、软骨板损伤或缺损使体液营养物质的交换减少，促使终板变性。随年龄增大，变性扩展，破裂广泛出现，在各种负荷的作用下，髓核可能会从破坏的软骨板裂孔中向椎 体 内 溢 出 ， 形 成 所 谓 的 椎 体 内 髓 核 突 出 ， 称 为 许 莫 氏 结 节（Schmorl's nodes）。

2.颈椎退变不稳  椎间盘变性后，椎间盘的生物力学性质发生改变。椎间隙变窄，椎间不稳等会产生错动，而致牵拉纤维环及前、后纵韧带，进而牵拉椎体边缘，引起骨膜下出血、血肿，出血机化、骨化后逐渐形成骨赘。椎间不稳及骨赘可刺激或压迫周围的神经根、脊髓和椎动脉引起相应的临床症状。钩突向外侧增生明显者，可能也会影响到椎动脉及神经根（图10-1）。

3.关节突及其他附件的改变  由于椎间盘退变、变薄，椎间隙狭窄，使得关节突关节发生退变、骨赘形成或关节突内聚，造成骨关节炎或椎管狭窄。相应节段的组织均有退变，特别是黄韧带肥厚，可造成相应节段的椎管狭窄，严重者可造成脊髓压迫。

4.脊神经根或脊髓受压  脊神经根或脊髓由于受到椎体后缘或椎间盘向后外侧突出物的挤压（图10-2），可发生炎症、变性以及血运障碍而引起不同程度和不同类型的病理变化。其他压迫性因素有后纵韧带骨化、黄韧带肥厚和椎管狭窄等病理改变。

5.血循环改变  椎间隙狭窄后，颈椎长度缩短而椎动脉则相对地变长并形成迂曲。当椎动脉本身变异或畸形，或有动脉硬化时，也可影响其血供。在病理改变以及大脑动脉环发育不良或畸形等情况下，因转头过猛或颈部挥鞭样损伤，或因拔牙、全身麻醉或插管等特殊体位时可使椎动脉供血受到影响而出现缺血症状。

中医学认为颈椎病的发病，不外乎内因和外因两个方面，但以内因为主。人到中年，肝肾不足，筋骨失养，或筋骨懈惰，引起颈部肌肉筋膜的劳损、椎间盘退变、椎间隙狭窄、骨赘形成等改变，而逐渐出现颈椎病的各种症状。此外颈部的寒冷刺激以及外邪的侵袭等，也可诱发或加重颈椎病。

【临床表现】

按照颈椎病病变部位、范围、累及组织结构及症状的不同，临床上将其分为神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型等。

1.神经根型颈椎病  颈椎椎间盘突出偏向侧后方，可刺激或压迫神经根，多侵犯中下段颈椎，累及臂丛神经，故出现手臂痛或手指麻木。本型是颈椎病中较多见的类型，临床上多表现为肩颈背疼痛，枕部和后枕部酸痛，并沿神经根分布向下放射到前臂和手指。轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样或针刺样痛，有的皮肤过敏，抚摩即有触电感，有的麻木如隔布感；颈后伸或咳嗽、喷嚏、用力大便时疼痛加剧。

检查时可有颈部活动受限，颈项部肌，如胸锁乳突肌、头夹肌和枕下小肌群等肌紧张，并可在其上面找到敏感的压痛点。此外，斜方肌、冈上肌、冈下肌和菱形肌等也常被累及。受累神经根所支配节段的上肢及手指的皮肤感觉减退，严重者可有相应的肌萎缩。臂丛牵拉试验为阳性，压颈试验为阳性，神经根受损害时相应分布区会出现感觉减退。腱反射：肱二头肌及肱三头肌腱反射早期活跃，久之则反射减退或消失，检查时宜两侧对比。病损神经根所支配的肌肉会出现肌无力或肌萎缩，按分布可发现大鱼际、小鱼际或骨间肌萎缩。

2.脊髓型颈椎病  是由颈椎间盘突出、椎管狭窄或椎体后缘骨赘压迫引起的脊髓压迫症状，在伴有椎管狭窄时更易发生。本型颈椎病常是多节段病变，以慢性进行性四肢瘫痪为特征。早期双侧或单侧下肢发紧、麻木、疼痛、僵硬发抖、无力或易绊倒，步态笨拙、不稳或有踩棉花感；手部肌肉无力，活动不灵活，细小动作失灵，如不能穿针、写小字，持物易坠落。重症者可出现四肢瘫痪，小便潴留或失禁，卧床不起。患者常有头颈部疼痛、半边脸发烧、面部出汗异常等。体格检查时可发现颈部活动受限不明显，上肢动作欠灵活。四肢肌张力可增高，腱反射亢进，重症时常可引出病理反射，如霍夫曼征、巴宾斯基征等为阳性，甚至出现踝阵挛和髌阵挛。

3.椎动脉型颈椎病  患者常有头痛、头晕，颈后伸或侧弯时眩晕加重，甚至猝倒。猝倒后因颈部位置改变而立即清醒。较少见的症状有声音嘶哑、吞咽困难、视物不清、听力下降、霍纳（Horner）综合征阳性。偶有心脏症状，如心动过速或过缓，多汗或少汗，若伴有神经根压迫则症状更复杂。检查颈椎棘突有压痛，压颈试验为阳性，仰头或转头试验为阳性。

4.交感神经型颈椎病  颈部组织结构出现劳损或退变，并刺激分布于关节囊和韧带等组织结构上的交感神经末梢，引起一系列的交感神经反射症状。本型颈椎病可与其他型颈椎病同时发生，常出现交感神经兴奋或抑制的症状。但由于交感神经型易与椎动脉型颈椎病的症状相混淆，故临床很少单独诊断交感神经型和椎动脉型颈椎病，多以混合型颈椎病加以诊断。

【诊断与鉴别诊断】

本病多有慢性劳损史或外伤史，或有颈椎变异，或先天性畸形以及颈椎退行性病变。多发于40岁以上的中年人、长期低头工作者，往往呈慢性发病。临床表现为颈肩背疼痛、头痛头晕、颈部僵硬或上肢麻木。

检查颈部活动受限，病变节段的颈椎棘突或椎旁常有压痛，或有上肢肌力减弱和肌萎缩，皮肤感觉减退、臂丛牵拉试验阳性，以及椎间孔挤压试验阳性。

影像学检查：X线正位片示，颈椎有退变或不稳等改变；侧位片示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，椎体有骨赘形成，但多见于椎体的前下或前上缘，或项韧带钙化。CT及MRI检查对定性定位，尤其是椎管狭窄、脊髓受压等情况的诊断有意义。

各型颈椎病要与肌筋膜炎、脊髓肿瘤、肩周炎、肩袖损伤、颈椎骨关节炎、脑血管病变、冠状动脉供血不足和胸廓出口综合征等相鉴别。

【治疗】

手法治疗和颈椎牵引是治疗颈椎病的重要而有效的方法，临床上常配合药物和练功等方法综合治疗。

1.手法治疗  可用轻柔的按、拿、一指禅推等手法在枕下、椎旁及肩背部治疗，使紧张痉挛的肌肉放松，从而加强局部气血运行，促进无菌性炎症的吸收，为下一步手法治疗创造条件；同时，可减轻因肌张力增加而造成的对颈部脊柱的牵拉力。对有神经根症状者，可采用颈椎旋转手法治疗。此类手法宜轻柔和缓，避免粗暴猛烈地旋转头部，以免发生颈椎的骨折、脱位或椎动脉损伤等；更不宜在颈侧方做用力的推扳手法，以免引起脊髓损伤，对有动脉硬化的老年患者尤应注意。此外，在麻醉下进行颈部推拿是非常危险的，应禁止。

2.牵引治疗  用手法或器械进行颈椎牵引，有利于局部病变组织充血和水肿的消退，缓解肌痉挛，牵引可使椎间隙增宽，以扩大椎间孔，降低椎间盘内压，缓解神经根所受的刺激和压迫，松解神经根与周围组织的粘连，并有利于向外突出的椎间盘组织回纳。本法适用于神经根型颈椎病，通常采用颌枕带牵引，但是脊髓型颈椎病应慎用。

3.中药治疗

（1）风寒湿阻型  可见颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。治宜祛风除湿，温经通络。方用羌活胜湿汤加减。

（2）气滞血瘀型  可见颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。治宜行气活血，化瘀通络。方用活血舒筋汤加减。

（3）痰湿阻络型  可见头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。治宜除湿化痰，蠲痹通络。方用天麻钩藤饮加减。

（4）肝肾不足型  可见眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉沉细。治宜补益肝肾，活血通络。方用六味地黄丸加减。

（5）气血亏虚型  可见头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。治宜益气养血，活血通络。方用黄芪桂枝五物汤加减。

4.针灸治疗  主穴为华佗夹脊、后溪。痹痛证加肩髃、外关、合谷，加温灸；眩晕加印堂、百会、太阳、风池、太冲；气虚加神门、内关、足三里、三阴交；瘫痪加手足三阳经穴位及太冲、行间。

5.西药治疗  可使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂及镇静剂对症治疗。局部有固定且范围较小的压痛时，可用复方倍他米松注射液0.5～1mL加1%利多卡因2mL局部封闭。

6.手术治疗  各型颈椎病经严格非手术治疗无效，症状严重者，神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者可采用手术治疗。常用术式如下：①前路椎间盘及骨赘切除、椎体间植骨融合术：主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。②侧方减压和椎间融合术：主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。③颈椎后路减压术或椎管扩大术：适用于经前路手术后效果不佳，多节段椎管狭窄者。

【预后与康复v】

伏案工作者，要经常更换体位，坚持做颈椎保健操和自我按摩，可做颈部的前屈后伸、左右旋转动作，以舒筋活络。人到中年，应避免颈部疲劳，要改变长期睡高枕的习惯，同时避免颈部寒冷刺激而加重颈椎病的症状。急性发作期应注意休息，以静为主，以动为辅，也可用颈围或颈托固定1～2周，慢性期以锻炼为主。自我按摩风池穴对消除颈部疲劳和减轻颈椎病的症状有效。